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郑方梅 女 47岁 初诊：2019－06－18 主诉：腹胀满10年，加重1周 现病史：患者10年来，经常腹胀，甚者眼瞅着腹部渐大，如气球般被吹气样，每每生气时加重和诱发，喜柔案。十多年来患者，多方求医，汤药（方药不详）、枳实消痞丸，木香顺气丸等略可缓解，但总反复发作。患者因家中经历颇多坎坷，有“乳腺小叶增生”病史，并时常伴两胁，双乳胀痛，时叹息，双手足冬季凉，但不过腕踝。虽今年才47岁，却已停经3年余，服活血方剂后亦曾来过两次月经，但色黑量少。刻下症：腹胀满，时轻时生，情志不畅时易诱发，多傍晚发作，常晚饭后加重，发作时甚至眼瞅着腹部，如气球被吹气般渐渐变大，揉按不能减轻，但数个小时后，可自行缓解，无腹痛、腹泻，无呕吐，无返酸嗳气，纳尚可，二便调。查体：腹部较软，无压痛，舌暗紫，舌尖略红，苔略厚腻，舌底脉络怒张，脉弦。 方证辨证：厚朴生姜半夏甘草人参汤《伤寒论》：伤寒发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。何庆勇教授指出其主证是：腹胀。显然此案患者符合此方证。柴胡疏肝散《医学统旨》主治肝气郁滞证：胁肋疼痛，或寒热往来，嗳气太息，脘腹胀满，脉弦。此方为疏肝理气之代表方剂，功能疏肝解郁，行气止痛。此案患者腹胀，情志不畅时易诱发，和饮食多少关系不明显，有“乳腺小叶增生”病史，并时常伴两胁，双乳胀痛，时叹息显然符合此方证。且此方中暗含一小方《四逆散》，对于凉不过腕踝的四肢冷，对于患者体质亦合。 诊断：中医：厚朴生姜半夏甘草人参汤证 西医：肠功能紊乱 方药： 厚朴生姜半夏甘草人参汤合柴胡疏肝散处方： 厚朴40 生姜40 姜半夏20 甘草10 党参5 柴胡15 炒枳壳15 白芍15 川芎15 香附10 陈皮10 7剂中药全成份颗粒，开水冲融，日一剂，分温三服，饭前一小时最佳。 二诊：2019－06－24患者诉服药头两天，服完药半小时后，肚子开始胀，亦如气球被吹了气，随后不久排气后，逐渐缓解。后三付药服后，肚子渐没了任合感觉，腹胀亦没有出现。因为昨天和婆婆争吵，害怕腹胀再现，遂再来我处取中药5付，巩固疗效。 按语： 1、腹胀满有虚实之别，实证特征是“腹满不减，减不足言”，“按之痛”，治用承气类通泻里实；虚证特征为腹满时减，喜温喜按，得温得按则减轻，治用理中类温中散寒；本案属虚中夹实，腹胀满往往上午轻，下午重，傍晚尤重，但胀满发作时不喜温按。 2、郝万山教授在《厚朴生姜半夏甘草人参汤治腹胀案》中提到了方歌“厚朴半斤姜半斤，一参二草也须分，半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真”，点出了此方的不传之秘：重用厚朴，轻用人参、甘草。个人体会，厚朴用到40克，效果就相当不错。此方以量大力猛之燥湿行气降逆和胃药为主，量少力轻之健脾助运药为辅，共成古人说的“七消三补之剂，以治虚三（分）实七（分）之证”。 2、女人穿衣，要有打底衫、打底裤，在脾胃病的治疗中，海派中医大家，《中医内科学》五版统编教材主编张伯臾教授往往从肝论治，以柴胡疏肝散打底，再随证加减；北京东直门医院内科主任董建华院士，往往从胃论治，以香苏饮打底，再随证加减。结合患者病史，可知肝气不舒，气滞血瘀是其身体的基本状况，本案在治疗中用先用柴胡疏肝散打底，再随证加以，可谓与病机相符。 最后，再提一句这个方歌——“脾虚腹胀此方真”，请大家注意，此案说的是腹部胀满（即脐周腹部胀满），而不是胃虚胀满，如果胃胀满用此方效果不好，可考虑《金匮要略》中的橘枳姜汤等。 作者简介： |
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