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宋**，女，60岁。 2014年10月9日初诊。 主诉：颌下肿1月余。颌下肿胀、疼痛、局部发热，说话、吃饭受影响，颇受所苦，腿沉倦，身痛，髋、膝关节疼痛，恶风，胸闷痛反复，胃脘不适，舌暗，薄腻，脉沉细短。 口腔科诊断为颞颌关节功能紊乱，既往冠心病病史。 辨证为“风湿”。选麻杏薏甘汤原方。 麻黄8g 二诊2014年10月16日，服上方7剂，颌下肿胀、疼痛、发热均显减，腿倦沉亦好转，双髋、双膝关节疼痛明显缓解，恶风轻，仍有胸闷痛，胃脘不适，舌暗，苔薄腻，脉沉细短。 原方巩固，改拟麻杏薏甘汤合升陷通瘀汤。 麻黄10g 生黄芪30g 三棱15g 生牡蛎30g 三诊2014年10月30日，服上方14剂，颞颌关节诸症消失，胸痛显减。 按：颞颌关节功能紊乱综合征（TMD）是口腔科常见病，好发于20 ～40 岁青壮年人，常一侧发病，亦可累及双侧。临床表现为颞颌关节疼痛、下颌运动异常、弹响或杂音三大症状，持续或用力咀嚼、受寒冷刺激时症状可加重。X线平片可发现有关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨破坏和增生、囊样变等。关节造影可发现关节盘移位、穿孔、关节盘诸附着的改变以及软骨面的变化。本病的发生多与情绪、外伤、劳损、寒冷刺激等有关。其确切病因尚不清楚。颞下颌关节炎也可出现局部酸胀或疼痛、弹响和运动障碍三个主要症状，两者鉴别点为： 麻杏薏甘汤出自张仲景《金匮要略 痉湿暍病证治》，原文“病者一身尽痛，发热，日哺所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”此条文指出风湿病成因有二: 一则身热汗出，感触风邪，汗出不彻，风湿闭阻而为痹; 二则久居寒湿之处，寒湿侵袭人体不即发病，客邪留于经络，久之经络闭阻不通，伏邪致痹。风寒湿邪凝滞经络，易从阳化热，故见有: “发热，日晡所剧。”盖风与湿合，湿邪容易化热化燥，日哺所为阳明之气所主，故于此时而病剧。尤在泾言：“此亦散寒除湿之法，日晡所剧，不必泥定肺与阳明，但以湿无来去，而风有休作，故曰此名风湿，然虽言风而寒亦在其中。观下文云，汗出当风，又曰久伤取冷意，可知矣。盖痉病非风不成湿痹，无寒不作，故以麻黄散寒，薏苡除湿，杏仁利气，助通泄之用，甘草补中，予胜湿之权也。”现代临床，本方用于风湿性感冒、急性风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、急性肾小球肾炎、结节红斑、扁平疣等病症而见此方证者。 本案患者年老，素体肌腠疏松，时处深伏，加之汗出当风，感受风湿之邪，风湿郁于肌表，经络壅滞不畅，见颌下肿胀；不通则痛，则见颌下疼痛，影响功能则说话、饮食受影响；风湿之邪凝滞经络，易从阳化热，故见肿胀部位发热；风湿之邪留滞四肢、关节，经络运行不畅，则见腿沉倦、身痛、髋膝关节疼痛，颇合“病者一身尽痛”；风湿之邪伤于肌表，腠理开阖失司，故见恶风。故予麻杏薏甘汤解表通络化湿。患者药后颌下肿胀、疼痛均显减，无发热，腿倦沉、双髋及双膝关节疼痛明显缓解，恶风亦好转。 本方药仅 4 味，组方严谨。《素问·至真要大论》曰: “风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之。”方中麻黄开表散邪，使邪从外解。杏仁利气而破壅。麻黄杏仁相配: 一则宣利肺气，肺气通则表和，则湿邪不能停聚; 二则使一身之气得以畅达，痹痛自止，为宣利气机、通痹止痛常用组合。《素问·至真要大论》曰: “湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”薏苡仁甘淡微寒，甘淡能去湿利水。风湿久而不解，则寒将化热，因其微寒之性，故能清热，薏苡仁与麻黄相配，使在表之风湿得散，在内之湿得利。甘草调和诸药，健脾补中。本方似平淡无奇，却无处不体现了张仲景遣方用药苦心揣摩，用方配伍精妙。临证用药当如仲景，应体味药物配伍的精妙，不可过于繁杂，追求面面俱到，正如程国彭在《医学心悟》中所说: “药不贵险峻，惟期中病而已。”使用该方的关键在于紧扣“风湿在表，有化热趋势”的病机。 史老师评：中医认为本病属“痹症”范畴。曾有报道以独活寄生汤、五味消毒饮等治疗，亦有针灸及其他外治，效果多不甚理想。我曾学习国医大师刘志明前辈医案中以麻杏薏甘汤治疗“颞下颌关节炎”有效，后转治临床颞下颌关节功能紊乱亦有效，今再重复验证，但必须结合中医经典的“方证相对”。 （赵璐整理） |
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