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一、个案基本信息 孙爷爷（以下用S称呼），90岁，目前和88岁的老伴居住于白云街D路M楼。S身子瘦弱单薄，患有糖尿病、高血压、关节炎等多种慢性疾病，一年前左腿摔伤，行走不便，此后一直在家疗养。听力极差，需提高音量才能听到他人说话，一直未去医院做听力方面的检查。大概半年前，老伴下楼不小心将右腿摔伤，也在家里休养。两人已经将近半年之余没有外出，对外面的事情基本不知情，也无法参与社区的活动。S育有两女一儿，由于工作地点和时间的限制，子女们回家看望周期长，偶尔通过电话联系，因此与子代联系较少，互动不足，亲情关怀有所缺失。长期以来，S看待事情很悲观，情绪不稳定，甚至一整天不说话，子女怀疑有抑郁倾向便寻求社工帮助。 二、基本需求评估 在主管的指导与支持下，我对服务对象展开需求评估，在前期探访的过程中通过访谈及观察明确了S的基本需求，主要集中于生活照料、精神慰藉和医疗保健三方面。 （1）生活照料 由于子女长期不在身边，S接受子女在生活上的照顾明显欠缺，子女们偶尔的回家看望根本无法满足两位老人的照料需求。老伴右腿摔伤后身体状况日渐衰弱，无法做家务。子女曾雇佣保姆进行照料，S和老伴以照料方式不适应为由将保姆辞退。曾申请过助餐配餐服务，但由于双老身体状况不便外出及口味原因不再选择长者饭堂。目前是子女批量购买快速食材维持二老的生存。由此可知，目前S的生活状况不太乐观，需要家庭成员给予其生活照料层面的支持。 （2）精神慰藉 S一直很期待子代回来看望，家中茶几、书柜、餐桌均摆放着一家人的照片，而子女给其带来的精神关怀却成为奢侈品。S本就患有多种慢性疾病，听力微弱，在经历自己受伤，老伴受伤等一些列事故后，身体条件不允许外出，无法与昔日好友交流，无法参与社区活动，压抑的心理达到了临界点，对自身满是悲观认识，消极情绪没有合适的舒缓渠道。S及其老伴时常盼望子女回家，期待社区居委或志愿者能够前来看望，对精神支持层面的需求极为迫切。 （3）医疗康复 S身子弱，多种慢性疾病让其每天需要服用大量保健品，多年来S对药物具有一定的排斥心理，如今腿摔伤之后，无法经常去医院做康复体检，只能在家进行药物疗养，另外在药物的选择方面，由于很久未去医院进行检查，老伴依然是在身体较好的时候去社区医院开平时常用的药物，疗效并不明显。服务对象希望停止服用药物能够定期去医院进行康复或有人提供助医取药服务。 三、服务计划制定 （1）服务目标
（2）服务理念：优势视角 根据S的现状选取优势视角作为服务指导理念，该理念相信人都有改变的可能，强调以挖掘S的对自我潜在认知为出发点，关注的焦点在于S的内在能量和环境中的资源，而并非局限于对个人问题的关注，帮助S重新树立自信心，正确认识自我，接纳自我，积极乐观的面对生活，应对困难与挑战。 （3）服务策略： 1.与S建立信任关系 信任关系的建立是开展服务的基础，在有限的时间内与S建立良好的关系有利于后续服务的开展和跟进。通过向其介绍社工站和自己，让S了解社会工作，明白社会工作者的职责，相信社会工作者的能力。同时，从S感兴趣的事情，家庭和朋友友好关系尤其是曾经值得骄傲的人生经历等话题着手，引导S尽可能多的表达自己的心理。 2.人生回顾帮助S看到自身优势 人生回顾的方法贯穿于整个服务过程中，以S曾经的照片及功勋奖章等纪念性物件为介入点，引起S的兴趣，将其关注点从对自身的消极认识转向曾经的值得骄傲的可贵经历，在回忆中帮助其重新发现自己的能力，感受曾经的光辉历程，逐渐走出心理困境。 3.与S家庭成员进行沟通反馈 家庭系统是解决S现存问题的重要因素，无论是在生活照料、精神慰藉及医疗康复层面，S及老伴均表现出强烈的对子代关怀的渴求，情绪方面的转变及对自我与环境的不接纳很大缘由在于家庭支持的缺位。因此，在介入过程中将重视与S家庭的交流对接，希望社会工作者发挥桥梁作用促进老人与子女之间的相互理解和家庭互动。 4.开展志愿者对接帮扶服务 除了家人，志愿者是S非正式支持网络中的支持点之一，社工站与街道内的志愿者组织合作紧密，结合S的实际情况，通过双方结对帮扶的方式鼓励中龄志愿者每月定期看望S家庭，以此让S感受到社会对家庭的关注，弥补家庭支持的不足。 5.鼓励S积极走出家门，重新融入社区 在S的身体状况及心理认知朝积极转变后，向S推介社工站在社区开展的长者小组活动和社区活动，展示其他长者在小组活动中的生活风采，邀请S及老伴的参与；协助S联系曾经的老友，通过老友的鼓励促进其走出家门，融入社区，构建更广泛的朋辈支持网络。 四、服务介入过程 （一）初期：良好关系的建立 开展服务初期，我注重与S及其老伴良好关系的建立，在探访中向S及其老伴介绍我们的身份和社工站，陈述了社工站与街道办、居委之间的联系。除了深入了解S个人基本情况外，还与S的大女儿进行联系，进一步评估S面临的问题和亟待满足的需求。在这一阶段，鉴于S消极情绪占主导且情绪不稳定，我们选择先与其老伴进行沟通，通过老伴了解S的人生发展历程，其老伴很支持我们的工作，将服务对象功勋卓著的过往悉数讲给我们听，并给我们看了他曾经当兵的照片和许多军功章以及二老从相识到结婚到生儿育女后的大部分老照片。我们看着老物件赞叹S为国家做过的贡献，而他似乎感受到我们的敬佩尝试着加入我们的谈话，但却是遗憾的说着自己年老不中用，连累家人等消极话语，并认为自己体弱多病，生活毫无盼头，悲观氛围弥漫着家庭。我们告知S这一切都可以改变，他的生活可以像年轻时候一样精彩，过去他参与的老年活动便是很好的证明。而S对我们的话并不是很相信，依旧无奈摇头，独自在阳台踱步。他的踱步引起我们的注意，这是有利于促进其坚持腿伤康复的行为。我们问及其是否经常自己散步，他只是说闲得无聊出来透透气。接其话我们表示以后会经常过来陪他一起聊天散步，听他讲述过去的故事，其老伴也在旁边附和着表达我们对家庭的关心，并大声告诉S我们下周还来看他，S比较客套的说你们来看望我们还是挺开心的，但也不要把时间都浪费在我这个无用之人身上，我现在这样不值得大家关心。初期探访，可以看到S对自我的认知极其消极，但待人有礼，本质上是很容易接触的长者，确实是自身和家庭等各方面综合原因导致其心理状况的变化，因此还需要从协助其解决相应的问题入手。而此阶段，我们只是基本与S建立了较为良好的关系。 （二）中期：学会自我接纳 随着前期的探访和电访的慰问关怀及其老伴的助力，S对我们的认识有所加深，看到我们入户看望会主动迎接，这表明他其实很希望加强与外面世界的联系，渴望得到社会的关怀。我们以他辉煌的人生经历为介入点，邀请S为我们讲述曾经的故事。我们耐心倾听，肯定S的经历，支持他继续像以前一样充满能量的生活，只要坚持康复锻炼，腿伤痊愈想去哪里都没有问题。S逐渐对我们的鼓励表现出信任，别看已90高龄，一年前可还是拿个拄杖就可以上街，虽然耳朵听不见但眼睛不花。因此，我们坚持进一步鼓励他坚持身体康复锻炼，与老伴一起练习，加速腿伤康复速度。每次一探访也将社区医院相关优惠体检及治疗服务解释给其听，并向其解读进行听力评估的流程。听力问题也是我们一直关注的重点，此时S的消极心理有所改观，为了能够更好的交流，我们询问其是否愿意去医院进行检查评估，佩戴助听器。他告诉了我们一直不去医院评估的原因：害怕成为残疾人而被人瞧不起。对此帮助其进行心理建设并将S的想法告知其女儿，之后在女儿劝说和陪同下终于进入医院检查并试戴助听器，结果以耳朵不舒服为由放弃佩戴，并认为听不清不碍事，可以根据他人的嘴唇辨别话语。此时的S已经尝试着从乐观的方面去看待自身听力问题，开始接纳自己和环境，并逐渐朝着好的方向改变和坚持。在此期间，我们一方面将S的情况反馈给其女儿，经过子代的协商最终决定大家每周轮流回来照料1-2次，S及其老伴很赞同，双老获得了稳定的家庭支持；另一方面与志愿者进行对接，向志愿者介绍S的情况，与志愿者达成了每月定期探访S的协议。S在家庭照料及精神支持层面的需求得到了基本满足。 （三）后期：乐观积极过生活 在一段时间的陪伴下，S与我们之间的关系更进一步，根据我们为其制定的康复计划每天坚持练习行走，按时测量血压，按时服用慢病药物，按时做理疗，一切都在有序进行着，在介入的最后一个月，在医院的诊断下S和老伴的腿伤均有很大的好转，肯定了按照康复计划坚持锻炼的效果。子女定期陪同就医或取药满足了案主在医疗层面的需求，能够根据身体状况调整药物类型，疗效得到改善。身体状况的好转使得S不再躯体问题情绪化，整个人更加健谈，经常拿出更多的老照片给我们讲故事，主动表达自己的兴趣点，让我们能够对他更了解。S开始帮助老伴做一些家务活，和老伴相互照料，很珍惜当下的生活，并认为还有能力靠自己生活，所以不考虑雇佣保姆。对志愿者每月定期看望表示满意，中龄志愿者能够理解S的情况并跟上S的思维节奏，双方相处很融洽。当S腿伤接近完全康复后，我们鼓励S积极走出家门，与其他社区居民多多互动，有助于保持好心情。我们根据S的想法帮助其联系昔日好友，S开始独自一人去附近的茶餐厅与老友聚会，早晨会在公园进行散步晨练，认识了许多新朋友，非正式支持网络得以拓展。 五、服务评估 （1）基于服务对象的评估 经过将近3个月的跟进，S的生理、心理及社会联系状况有了明显改观。消极情绪得到了抑制，不再悲观的看待自己和周围环境，在接纳自己现状的同时尝试着去改变自己，去控制自己的情绪。生活中的很多事情都会与家人诉说，子女们每周轮流看望关怀给其带来了极大的支持，让其看到了生活的希望。在药物治疗及坚持康复的情况下，S和其老伴的腿伤均逐渐康复，虽然没有佩戴助听器但他选择将手机调成震动出门，保持与家人的联系，外出定时报平安。S能够独自出门参与社区活动，积极性较高，一方面与志愿者保持友好关系，一方面定期与昔日老友饮茶晨练，获得了更多的人际支持资源。 （2）基于社会工作者的评估 作为社工实习生，在主管的指导下，我顺利结束了该个案的介入。在服务方法上，通过人生回顾，在引导S回顾过往成就的过程中，协助其看到自己的能力，感受曾经不畏困难、勇往直前的精神，转变自我消极认知。在服务理念上，从优势视角出发，让S从光荣过往经历中重拾生活信心，接纳自我和环境，乐观看待生活。在伦理守则方面，将尊重案主自觉原则落实到位，尊重S由于耳朵不舒服而不愿佩戴助听器的要求。在介入家庭层面，注重S和谐家庭氛围的营造，使得子女每周轮流照顾成为生活常态。整个介入过程强调激发案主主观能动性，鼓励其坚持康复锻炼。在每一次介入前细致评估案主发生的转变，对目标进行微调，推动服务有序进行。 六、专业反思 （1）后续跟进不足 个案结束后为了巩固服务成效，追踪评估不可缺少，观察S在社会工作者离开后能否继续保持正向情绪和积极行为，以此衡量服务的持续有效性。由于实习时间有限和个人能力不足，在结束个案后，虽然偶尔通过电访的形式了解S及其老伴的生活状况，但并未进入其家庭进行实地考察，无法真正观察S后续在生理、心理及社会联系方面的改变。 （2）对相关政策了解不全面 S腿伤阶段由于缺乏照料且无法去医院检查曾想过申请家庭病床服务，并从对大病救助服务较感兴趣，而当时的我只是将社区医院分发到社工站的家庭病床及大病救助的宣传单拿给S看，并未对这两种医疗政策有深入的了解，导致解释不到位。 （3）资源整合能力有待提升 在该个案的介入过程中，我们强调帮助S建立非正式支持网络，根据其需求认为应该加强S与子女系统、朋辈支持系统和志愿者支持系统之间的联系，促进其走出家门融入社会，而未重视S与正式支持网络之间的联系，在相关政策不甚了解的情况下未争取街道办、居委会的相关资源，在S缺乏生活照料问题上未与社区居家养老服务的承接机构进行沟通，多元资源统筹的能力有待提升。 作者简介：周航，硕士研究生，中共党员，就读于华南理工大学社会工作研究中心；实习机构:广州市恒福社会工作服务社，研究方向为老年社会工作，2019年11月荣获华南理工大学社会工作研究中心专业实践一等奖。 |
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