普通肝素、低分子肝素同为非口服抗凝血药，到底有什么区别？

有多少朋友傻傻分不清楚？

普通肝素、低分子肝素是临床常用的非口服抗凝血药物，主要用于防治血栓形成或栓塞性疾病，如心肌梗死、脑梗死、血栓性静脉炎、肺栓塞等，也用于血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中。

临床上，很多人对普通肝素、低分子肝素傻傻分不清，今天就带大家了解一下。

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 来源

肝素，因首先在肝脏中发现而得名。它作为天然抗凝血物质，存在于哺乳动物的许多脏器中，其中肺和肠粘膜的含量最高。

• 普通肝素

肝素，又名普通肝素，是从猪肠粘膜或牛肺中提取精制的一种硫酸氨基葡聚糖。普通肝素是一种混合物，分子量范围为3000-30000KD，平均分子量约为15000KD。

• 低分子肝素

低分子肝素，包括低分子量肝素钠/钙、依诺肝素、那屈肝素、达肝素等，是普通肝素裂解后的硫酸氨基葡聚糖片断。平均分子量范围3000-8000KD。

• 钙盐和钠盐，临床疗效差别不大

普通肝素、低分子肝素，有钠盐和钙盐两种形式。

肝素钙较肝素钠抗凝血因子Ⅱa作用略强，抗凝血因子Ⅹa作用较弱，总体上来说临床疗效无差异。肝素钙在皮下注射时的局部刺激较肝素钠轻。

 

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 抗凝作用

抗凝血酶Ⅲ，是血浆中一种抗凝血酶，可抑制活化了的凝血因子Ⅹa、凝血因子Ⅱa（凝血酶）、凝血因子Ⅻa等，其中血浆中的凝血因子Ⅱa与凝血关系密切，凝血因子Ⅹa与血栓形成关系密切。

普通肝素、低分子肝素，与抗凝血酶Ⅲ结合后，可增加抗凝血酶Ⅲ与凝血因子Ⅹa的亲和力，发挥抗凝血因子Ⅹa作用。但是，只有分子量较大的肝素（分子量＞5400KD），才能与抗凝血酶Ⅲ、凝血因子Ⅱa同时结合，发挥抗凝血因子Ⅱa作用。

• 抗凝血因子Ⅱa作用：抗凝作用普通肝素＞低分子肝素。

• 抗凝血因子Ⅹa作用：低分子肝素＞普通肝素。肝素的抗Ⅹa/Ⅱa比为1:1，低分子肝素该比为（2-4）:1。因此低分子肝素具有较强的抗血栓作用。

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 临床应用

肝素、低分子肝素，在适应症方面稍有差别。肝素的抗凝和抗血栓作用均等，低分子肝素抗血栓作用较强。

肝素用于：

• 血栓形成或者栓塞性疾病（心肌梗死、血栓性静脉炎、肺栓塞等）；

• 各种原因引起的弥散性血管内凝血（DIC）；

• 也用于血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理。

低分子肝素用于：

• 预防静脉血栓栓塞性疾病，特别是预防骨科或普外科手术后的深静脉血栓形成；

• 治疗已形成的深静脉血栓；

• 用于不稳定型心绞痛的非ST段抬高心肌梗死急性期的治疗；

• 在血液透析中预防透析器血凝块形成。

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药代动力学

肝素、低分子肝素均可静脉、皮下注射给药，禁止肌肉注射。

• 肝素静脉滴注起效迅速，皮下注射的生物利用度仅用30%；

• 低分子肝素皮下注射时，吸收均匀，生物利用度≥90%。

大多数情况下，皮下注射低分子肝素，可以代替肝素的持续静脉滴注。

肝素可被网状内皮细胞系统清除和降解，少量肝素经肾脏排泄。低分子肝素主要通过肾脏排泄，肾脏功能不全的患者可能发生蓄积，导致出血；因此肾功能不全患者依据肌酐清除率调整剂量，严重肾功能不全患者禁止使用。

肝素血浆半衰期较短，约为1-5小时，与剂量有关，如800U/Kg时，半衰期为5小时；低分子肝素的血浆半衰期较长，约为3-5小时。

 

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 副作用

与肝素比较，低分子肝素出血发生率较低。使用肝素时，特别是静脉滴注给药，需要监测活化部分凝血酶时间（APTT）。低分子肝素有必要时可监测抗Ⅹa因子。

鱼精蛋白只能与分子量较大的肝素结合。鱼精蛋白可完全消除肝素的抗凝作用（1mg硫酸鱼精蛋白可中和100U肝素），可部分消除低分子肝素的抗凝作用。

肝素可引起血小板减少症，应进行血小板计数监控；低分子肝素引起血小板减少症的发生率较低，但也应进行血小板计数监控。

大剂量或长期使用肝素，偶尔会引起骨质疏松和自发性脊椎骨折；与肝素相比，低分子肝素很少引起骨质疏松。

 

 最后一张表总结一下：

 

	肝素	低分子量肝素	依诺肝素	那屈肝素	达肝素
来源	猪肠粘膜、牛肺	猪肠粘膜、牛肺	猪肠粘膜、牛肺	猪肠粘膜、牛肺	猪肠粘膜、牛肺
分子量	3000-30000	≤8000	3500-5500	3600-5000	2000-9000
作用靶点	Ⅹa和Ⅱa	Ⅹa和Ⅱa	Ⅹa和Ⅱa	Ⅹa和Ⅱa	Ⅹa和Ⅱa
抗Ⅹa/Ⅱa	1:1	2.5-5:1	3.6:1	3.2:1	2.3:1
半衰期（h）	1-5(剂量依赖)	3.5（皮下）	4.5（皮下）	3.5（皮下）	3-5（皮下）
达峰时间（h）	静脉（即刻）	3-5	3-4	约3	2-4
用法	SC/iv;BID-TID	SC/iv;QD–BID	SC/iv;QD–BID	SC/iv;QD–BID	SC/iv;QD–BID
生物利用度	30%	98%	100%	100%	90%
鱼精蛋白	完全中和	部分中和	部分中和	部分中和	部分中和
常规监测	APTT	否	否	否	否
消除途径	网状内皮细胞，肾脏	肾脏	肾脏	肾脏	肾脏
血小板减少症	1%-3%	罕见	罕见	罕见	罕见

 

注意事项：

• 低分子肝素与肝素之间不能以单位换算的方式交替使用，不同的低分子肝素之间也不能以该种方式换算，因为各种制剂的制备不同，分子量分布不同，抗Ⅹa/Ⅱa的活性比不同，每种药物必须按其各自说明书使用。

• 肝素、低分子肝素不能用于肌肉注射。

• 肝素或者低分子肝素不能与非甾体消炎药联合使用，增加出血风险。

• 皮下注射：患者取卧位，注射部位为前外侧或后外侧腹壁的皮下细胞组织内，左右交替。注射针应垂直、完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮肤皱褶内，而不是水平或者斜着注射，整个过程中应维持皮肤皱褶的存在。

参考文献：

1. Walenga J M,Lyman G H.Evolution of Heparin Anticoagulants to Ultra-Low-Molecular-Weight Heparins: A Review of Pharmacologic and Clinical Differences and Applications in Patients with Cancer[J]. Critical reviews in oncology/hematology, 2013, 88:1-18.

2. Natalia S. IvascuHeparin-Induced Thrombocytopenia: A Review for Cardiac Anesthesiologists and Intensivists[J]. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia,2019,33(2):511-520.

3. 中华人民共和国.临床用药须知（2010版）.

本文审核专家

邹良玉教授

医学界神经病学兼职主编

邹良玉教授博士毕业于香港大学医学院，博士后毕业于哈佛大学医学院，现任深圳市人民医院神经内科，主任医师，副主任；暨南大学博士研究生导师。

担任国家自然科学基金项目主持者，评审专家；中国卒中学会青年委员；中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会青年委员会委员；广东省卒中学会卒中后认知障碍分会副主任委员；广东省健康管理学会脑血管病防治与健康促进专业委员会副主任委员；广东省卒中学会委员；广东省医学会神经病学分会委员，痴呆学组组员；广东省医师协会会神经病学分会委员；深圳市医师协会神经病学分会痴呆与认知障碍学组组长。

本文来源：医学界神经病学频道