反复短暂性意识丧失？忽视了这个病后果很严重

脑血管造影，不做不知道，一做吓一跳

今天我们一起来看看一个病例。

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反复意识丧失的女患者

患者女，60岁，因“反复意识丧失1天”于2019年10月17日入院。

患者入院1天前无明显诱因反复出现意识丧失，持续1-2分钟后意识自行完全恢复，无肢体抽搐、口吐白沫、大小便失禁，无黑朦、面色苍白，无复视、偏侧肢体麻木及无力。

为求诊治至我院门诊就诊，门诊查颅脑CT示“左侧颞叶软化灶”，为进一步诊治门诊收入我科。

患者否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，2012年因腹部良性肿瘤行手术治疗。否认家族史、否认不良嗜好。

生命体征无异常：T 36.2℃，P 71次/分，R 18次/分，BP 139/71mmHg。

查体未见明显异常：神志清晰，构音清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，双侧躯体感觉正常，双侧腱反射正常，双侧巴氏征阴性，双侧克氏征阴性。

心律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹部可见手术疤痕，腹软，未及压痛、反跳痛。

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可能引起短暂性意识丧失的疾病

晕厥

指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能完全恢复，是短暂性意识丧失最常见的病因，多数患者由于意识丧失发生迅速，来不及有预防动作而多有跌伤。

那引起晕厥的常见疾病有哪些呢？分为三大类：

① 神经介导的反射性晕厥

• 血管迷走性晕厥

多见于瘦弱体格的青少年。诱因包括长时间站立、情绪激动、恐慌、疼痛等，尤其易发生在闷热的车厢、浴室等。可伴有典型表现：出汗、面色苍白、恶心呕吐等。

• 情境性晕厥

咳嗽、喷嚏、胃肠道刺激、排尿、大笑等诱发的晕厥。

• 颈动脉窦性晕厥

多见于 40 岁以上男性，常因衣领过紧、转头等动作诱发晕厥。

② 体位性低血压及直立不耐受综合征

多发生于体位变化时，可有自主神经功能不全的病史，如糖尿病、帕金森，应用降压药、利尿药等。

③ 心源性晕厥

可有明确心脏结构或节律异常的病史，可有猝死家族史，晕厥多发生于运动或用力过程中，发生突然，晕厥前可有心悸症状，晕厥后摔伤常较重。

注：血管迷走性是最常见的病因，其次为心源性。住院的老年患者中心源性晕厥发病率较高。体位性低血压所致的晕厥多见于老年人。反射性晕厥是年轻人中最常见的病因。

晕厥的病因检查：卧立位血压（体位性低血压）；直立倾斜实验（血管迷走性晕厥）；动态心电图、心脏彩超（心源性）。

癫痫

部分癫痫患者意识丧失的同时会伴肢体抽搐、 舌咬伤及尿失禁。即便是失神发作，也伴有发呆，部分患者会机械重复原有的简单动作。行脑电图检查有助于诊断。

假性发作

是由心理因素引起的功能性发作，临床表现可类似于癫痫或晕厥，但与癫痫或晕厥发作不同的是，假性发作时眼睛总是闭着的，且创伤出现的几率更少。行脑电图检查有助于诊断。

椎基底动脉短暂性脑缺血发作

椎基底动脉TIA引起的意识丧失多合并脑干症状，如：眩晕、肢体无力、共济失调、复视、吞咽困难及构音障碍等，仅引起意识丧失的情况罕见。行颅脑磁共振检查有助于诊断。

发作性睡病

是一种原因不明的慢性睡眠障碍，好发于10-30岁，临床上以日间出现日间嗜睡、猝倒发作、睡眠瘫痪以及睡眠幻觉四大主征为特点。行多导睡眠图检查有助于诊断。

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通过检查进一步找明病因

入院后完善相关辅助检查：

• 卧立位血压：137/79mmHg（卧位）、129/72mmHg（立位）。

• 尿常规、大便常规正常。血常规：红细胞数目 3.35×1012/L，血红蛋白 110g/L，血小板数目 350×109/L。

• 糖化血红蛋白、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、凝血功能正常。血脂：总胆固醇 4.21mmol/L，甘油三酯 2.02mmol/L，低密度脂蛋白 2.54mmol/L。

• 心脏彩超：左室舒张功能减退。颈动脉彩超示：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。

• 动态心电图：1.窦性心律，2.偶发房性早搏，成对房性早搏，短阵房速，3.偶发室性早搏，4.心率变异性降低。

• 动态脑电图示：正常范围脑电图。

• 颅脑MRA：

脑动脉硬化，右侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉及基底动脉节段性狭窄

• 脑血管造影：

基底动脉起始处重度狭窄（90%）

最后终于诊断出：椎基底动脉短暂性脑缺血发作、基底动脉狭窄、右侧大脑中动脉狭窄。

治疗：患者拒绝血管内介入治疗，经阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板聚集、阿托伐他汀强化调脂等治疗后患者未出现短暂性意识丧失发作。

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总   结

临床上，引起短暂性意识丧失的常见疾病主要为晕厥和癫痫，但也不能忽视椎基底动脉短暂性脑缺血发作。椎基底动脉系统为延髓、小脑、脑桥、中脑、丘脑及枕叶供血，其大血管闭塞通常可导致严重残疾或死亡。

因此，若遇到短暂性意识丧失的患者，可完善卧立位血压、心脏彩超、动态心电图、动态脑电图、颅脑MRI+MRA等检查以查找病因。

另外，需要注意的是，椎基底动脉短暂性脑缺血发作引起的意识丧失多合并脑干症状，仅引起意识丧失的情况罕见。

• 中脑症状：动眼神经麻痹及垂直凝视麻痹。

• 脑桥症状：展神经麻痹、水平凝视麻痹及面神经麻痹。

• 延髓症状：同侧面部痛温觉消失、Horner 征、同侧共济失调、对侧痛温觉消失、同侧舌肌、软腭、声带或胸锁乳突肌无力麻痹。

理想情况下，对于椎基底动脉短暂性脑缺血发作的患者均应进行卒中单元治疗，反复出现意识丧失，还应进行ICU治疗。MRI较CT对缺血更为敏感，DWI更可发现急性期病灶，DSA是明确血管情况金标准。

参考文献：

[1]Van Dijk J G , Thijs R D , Benditt D G , et al. A guide to disorders causing transient loss of consciousness: focus on syncope[J]. Nature Reviews Neurology, 2009, 5(8):438-448.

[2]刘文玲, 胡大一, 郭继鸿,等. 晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014年更新版)[J]. 中华内科杂志, 2014, 53(11):916-925.

[3]刘俊艳.一过性意识丧失的病因识别及处理[J].临床荟萃,2016,31(10):1143-1143.

[4]吴江，贾建平.神经病学（第3版）[M].北京：人民卫生出版社，2015.

本文来源：医学界神经病学频道