发热时，医生怎么判断是什么病呢？肺炎、川崎病、脑膜炎表现早发现

哈哈，大家都知道，发热是个症状，不是疾病，很多疾病都会引起发热。

但治疗时，退热处理只是让孩子舒服，只是治标。只有找准了孩子是什么疾病，才能给与孩子最好的治疗。明确了是严重疾病，立即在医院进行处理，明确了是病毒感染，就敢只用退热药等孩子自己好。

那发热是什么疾病引起的呢？医生怎么判断？感兴趣就往下看吧。

                                                   

首先通过第一印象明确是否需要急救

孩子进入诊室，医生看一眼就得心里有底，明确这个宝宝是不是需要急救。怎么看呢，就是评估孩子的意识、呼吸和皮肤颜色。

如果孩子是自己走进来的，给你打招呼，那肯定不需要急救，就按规范给孩子问诊查体就行了。

但如果孩子是被家长抱着进来，没啥反应，脖子没力气的耷拉着，或者孩子一直在喘息、呻吟，或者孩子全身青紫，那一定需要立即评估，决定怎么急救。

（今天这个不是重点，就略过继续讲啦）

然后根据现病史、症状和体征，分析孩子是什么病

要想诊断是什么疾病，就得先把疾病缩小到是什么系统的疾病，比如是呼吸系统的，还是消化系统的，还是泌尿系统的，还是神经系统的。

而进行这样的缩小，就要靠孩子的现病史、症状和体征。

啥是现病史？就是孩子生病几天了，都有啥症状，比如是流鼻涕还是肚子疼，症状是加重还是减轻的。

图片来自：247babycare

啥是症状？就是孩子表现出的疾病状态，是发热咳嗽流涕，还是呼吸急促，是小便疼，还是腹泻，是咽喉疼痛还是全身皮疹之类的。

啥是体征？就是医生检查身体时，查出来的身体表现，比如咽喉红肿、有脓性分泌物；比如听诊肺部有啰音等。

怎么通过这些明确是哪个系统出问题了呢？可以看下面的例子：

如果孩子是发热伴随着咳嗽、流涕，呼吸平稳，查体鼻粘膜、咽喉红肿，听诊肺部正常，那就考虑呼吸系统的疾病，再细一点，就是上呼吸道感染。

如果孩子发热伴随着呼吸急促、呻吟还有吸气时三凹征，听诊时肺部有湿罗音或者喘鸣音，那肯定是呼吸系统疾病，再细一点，是肺部疾病或者毛细支气管疾病。

同样的，如果孩子神经系统症状明显，比如脖子僵硬，出现激惹或者萎靡，那会考虑脑膜炎之类问题。

不多啰嗦，把英国NICE发热指南里面总结的几个发热及伴随症状是什么疾病，给大家列一下：

1.川崎病

随着疾病诊断技术的提高，这个疾病越来越被大家熟知，也是让大家恐怖的一个疾病，其实不用害怕，早诊断、早用药，预后都很好，不会这么容易的就出现冠脉扩张或者冠脉瘤。

如果孩子发热5天及以上，可能伴有以下表现，要考虑是该病：

·双侧非渗出性结膜炎：

表现为眼部鲜亮发红，没有脓性分泌物，如下图所示

图片来自：www.visualdx.com

·嘴唇皴裂发红;草莓舌;或者口和咽粘膜发红

上图是口唇红、皴裂

图片来自：www.visualdx.com

上图是红草莓舌

图片来自：www.visualdx.com

·手脚肿胀、发红：

在手背、脚背出现肿胀，手掌脚掌会弥漫性发红，如下图所示

图片来自：www.visualdx.com

·多形性红斑：

就是红斑什么性状的都有，如下图所示。

图片来自：www.visualdx.com

·颈部淋巴结肿大

故名思议就是脖子处的淋巴结肿大，这个不是特征性的表现。

2、肺炎

如果孩子有以下表现，提示有肺炎，需要就诊治疗。

·呼吸急促 ：

即呼吸频率

   >60次/分, 0–5月龄;  

   >50次/分, 6–12月龄;  

   >40次/分，大于12月龄

解释：这个和之前说的标准有点差别，因为制定国家不同导致的，仅仅是5月龄那个有点区别，用这个完全没问题。

·肺部啰音：

因为肺泡或者细支气管充满渗出液，或者管道变狭窄，在呼吸时，气流进出这些部位，就会产生啰音，如下面视频所示

上面就是湿罗音的声音

上面只是湿罗音，想看更多内容，去看这篇文章：肺炎时，医生听诊能听到什么呢？

·鼻翼扇动：

无需解释，就是鼻翼在呼吸时会动

·胸壁下段吸气凹陷：

呼吸困难的表现，如下面视频：

·紫绀：

因为肺功能降低，导致的血液中血红蛋白和氧气结合的少，还原性血红蛋白增多，从而出现皮肤发青、紫表现。

·呼吸空气时，氧饱和度不超过95％

另外，目前多见的肺炎支原体肺炎是什么样子的，怎么治疗，可以看这篇文章：

肺炎支原体感染问题全解决——终结版

3、脑膜炎

除了这两个疾病外，大家是不是还害怕脑膜炎？细菌感染导致的脑膜炎叫做化脓性脑膜炎，这时细菌直接在脑膜上搞破坏，导致出现以下症状：

·颈部僵硬（颈项强直）：

脑膜损伤导致神经受到刺激，出现颈部肌肉收缩，导致头不能向前弯曲的表现，如下图所示。

在化脓性脑膜炎，出现脑膜刺激征时，不仅有颈项强直，还有其他征象，比如布氏征和克氏征阳性，如下图所示，这是医生检查时的体征，家长们了解下就行：

·布氏征：

让孩子躺平，给孩子抬头时，下肢会出现上图左侧表现，为布氏征阳性。

·克氏征：

让孩子躺平，把孩子的大腿和上身成直角，膝关节屈曲成直角，然后抬孩子小腿，正常大腿和小腿之间的角度能到135°以上，如遇抵抗，小于135°并觉疼时为克氏征阳性。

·前囟膨隆：

脑膜炎症导致颅内压升高，出现前囟会隆起，这个周三刚讲完，文章链接：发烧时，哪些表现提示症状重，需要重视和就医呢？

·意识水平下降：

这个好理解，因为脑子里面有感染了，意识会受到损伤，比如嗜睡、意识模糊等。

·抽搐（指南写的是癫痫持续状态）：

有以上表现时，只要出现抽搐就得考虑该病，不需要非得癫痫持续状态。

如果这个是由于脑膜炎双球菌引起的，称为流行性脑脊髓膜炎，就是咱们给孩子接种流脑疫苗所预防的疾病。

该病病情重，死亡率高，但有早期预警表现，就是发热、颈部僵硬、皮疹、精神状态改变。所以，如果发现有脑膜刺激症状，还有皮疹时，一定要考虑到这个疾病，及时治疗。

这种皮疹是按压不褪色的皮疹，本周三的文章也讲了，家长可以按照下图所示的方法操作，下图左侧那种，就要考虑流行性脑脊髓膜炎了。

上图中，左侧的，就是按压不褪色，右面的按压后褪色了。

4.发热出疹性疾病

除了上述症状外，皮疹对于发热性疾病的诊断帮助非常大，典型的皮疹形态，和发热的间隔关系能明确的诊断出疾病，不用做病原学筛查都能作出诊断。

这个之前讲过几次了，可以看下面文章：

幼儿急疹、风疹、麻疹、猩红热、水痘、荨麻疹、热疹、湿疹等等，皮疹都是什么样子？怎么治疗和护理？

关于猩红热，目前也不少，还有皮疹不典型的，大家可以看这篇文章：

发热出皮疹，得用10天抗生素吗？不用会导致肾炎吗？猩红热

5.泌尿道感染

有些小宝宝只是发热，没有流涕咳嗽，也没有腹痛，也没有皮疹等问题，就是发热不退，这时怎么考虑呢？

对于这种情况，一定要想到泌尿道感染的问题，因为对于2岁内的孩子，发热可能是泌尿道感染唯一的表现，别忘了查个尿常规。

还有些小宝宝，除了发热外，就只有呕吐、不愿意饮食的表现，这时如果消化道问题排除了，也要想到泌尿道感染的问题，是不是很让人不爽啊？！

那大孩子，或者比较典型的泌尿道感染是什么样子的？除了发热，可能会有尿频、排尿困难，腹部疼痛等表现，这时大家都会想到这个问题，不会漏掉。

好了，上面讲了严重的、不容易想到的发热性疾病，大家可以理解并举一反三下，比如孩子发热同时有耳朵疼，那要考虑什么问题？

当然是中耳炎问题。

如果孩子发热，同时腹泻明显，在冬天考虑啥呢？

病毒性胃肠炎问题，比如轮状或者诺如病毒。

哈哈，大家明白了吧？

明确是病毒还是细菌感染，是哪种病原感染

 

上面有些典型的疾病，比如流行性脑脊髓膜炎，比如发热出疹性疾病，能比较容易的提示出是哪些病原，是病毒还是细菌，尽快给与治疗。

但是有很多时候，比如胃肠炎、比如呼吸道感染问题，不好明确是病毒还是细菌还是支原体感染，这时，就会继续完善检查，尽量明确是哪种病原，以便使用对应的抗生素或者抗病毒药。

大家熟悉的血常规，在区分病原上不能给出准确指标，只能结合临床症状，给出个粗略的提示，并且检查时间还有要求，所以不要觉得查个血就什么都知道啦，具体可以看：

家长怎么看孩子的血常规呢？

那血常规不能用，用啥呢？

可以用检查病原的抗原的方式：

比如取点鼻涕，能查是否是流感病毒，是否是呼吸道合胞病毒，支原体等；取点咽喉处的分泌物，能检查是不是链球菌感染；

可以用培养的方式：

对呼吸道分泌物做培养，对尿液进行培养，能明确是哪些细菌感染；有时为了明确感染脑子的是什么病原，还会进行腰穿，取脑脊液进行培养等等。

通过这些方式明确了是什么感染后，治疗起来更精准，更有效！

哈哈，对于发热感染性疾病，医生也就是通过这几招帮助孩子的，你学会了多少呢？在孩子发热时，能初步分析下孩子的情况了吗？

－  参考文献  －

NICE.Fever in under 5s: assessment and initial management.2019.11.

看了这篇参考文献，想写这篇文章。但里面的知识点，涉及太多文献和自己已有知识，不好列了，哈哈。