小柴胡合方加减运用

1. 小柴胡合白虎汤加减

       主治少阳阳明合病。

       2018-08-29，患者是我认识两年多的一个饭店姐姐，因为之前她突然耳鸣，我帮她治好了。这次她颞关节痛，加上两前臂胀痛，已经通过拔火罐、吃消炎药，没有缓解。故今日求助于我。刻下症：体型偏胖，口干，口渴，多汗，颞关节疼痛（张口就痛）， 两前臂硬痛。舌红苔黄，脉弦滑。考虑到颞关节为少阳经所巡行部位，故辨证为少阳阳明合病。选用小柴胡汤合白虎汤加减治疗。处方如下：石膏30g，知母12g，山药15g，黄芩15g，柴胡8g，连翘12g，滑石10g，茯苓15g，炙甘草6g  3剂  另在患者两前臂扎两阿是穴。

       2018-09-03，患者微信告知两前臂好了许多，颞关节痛亦有减轻。继续上方5剂，另扎阳溪穴。

        2018-09-09，患者告知内关节疼痛已好，前臂亦好。

2. 小柴胡合半夏厚朴汤加减

        主治少阳证兼咽喉不适。

       2019-06-08，同学（西医同学）微信我说其姐姐咽喉不适伴纳差3天，想开点中药调一调。主诉咽喉不适伴纳差3天。患者3天前无明显诱因下出现咽喉不适，咽部多痰，不易吐出，近日胃纳不佳，易恶心，腹胀，故找我开中药调理。刻下症：神清，精神一般，咽喉不适，咽部多痰，不易吐出，纳差，易恶心，腹胀，晨起口苦，小便黄，大便正常，舌淡红苔白腻略黄，脉无。 

病机分析：郁证——痰气郁阻证。患者女性，现代女性压力不小易郁，气机郁滞，肝木犯脾胃，故脾运化水湿及水谷之功能受限，水湿不化则生痰，加之气滞，故咽喉不适，胃纳不佳，腹胀；肝郁化火，故晨起易口苦。

        治法：理气化痰解郁清火。

        方药：选用柴胡半夏厚朴汤加味

      柴胡10g，黄芩15g，厚朴10g，姜半夏10g，茯苓10g，苏叶6g，陈皮5g，茵陈20g  3剂，水煎，每日1剂，每日2次。忌辛辣、寒凉、甜腻食物。

        服完3剂后，患者咽喉不适，反胃、胃纳均见好。

3. 小柴胡合桂枝汤

         主治太阳少阳合病。

         初诊2018-09-22，患者系我姐夫的姐姐。患者数日前因感冒出现偏头痛，以两侧太阳穴为主，伴周身酸痛，乏力。去当地小诊所输液治疗无好转，并且出现头晕，呕吐，纳差，腹泻的情况，去医院检查头部ct示：颞关节膜增厚。血常规WBC增高。医院建议进一步住院检查诊疗。后姐夫电话我询问情况。听后由CT知可排除脑血管方面的问题，且其是感冒所致，中医有比较好的治疗方案。故我告知其，先用中药治疗两天再看看。刻下症：头晕，头痛，乏力，周身酸痛，寒热往来，口苦，呕吐，腹胀，纳差，腹泻。舌脉不详。辨为太阳少阳合病，选用柴胡桂枝汤治疗。处方如下：桂枝10g，白芍10g，生姜9g，大枣4枚，炙甘草6g，柴胡24g，黄芩9g，党参9g，姜半夏10g  2剂，每日1剂，每日两次。

       2018-09-26，姐夫微信告知姐姐唯有太阳穴处轻微头痛，其他症状已好。

4. 小柴胡合五苓散

       主治三焦津液运行受阻。

       2018-08-08，患者主诉胸闷胸痛2年，加重1月。患者2年前无明显诱因下出现胸闷胸痛，一直在诊所服用祛湿类中药无改善。刻下症：神志清楚，面色荣润，胸闷痛，口干饮水多，胃纳一般，睡眠一般，便溏，日行2-4次，小便正常，舌淡红，苔白腻，边有齿痕，脉沉。病机分析：“口干饮水多，便溏”看似柴胡桂枝干姜的方证，然其舌苔并未有伤津，舌苔依旧水饮内停，致三焦失畅，津液运行受阻，故有口干，胸闷，便溏之象。因此选用可调津液运行的两张名方，即小柴胡与五苓散。处方如下：柴胡15g，黄芩15g，姜半夏9g，党参10g，生姜10g，炙甘草5g，炒白术20g，泽泻10g，茯苓15g，猪苓10g，桂枝10g   3剂，颗粒剂，每日1剂，每日2次。

       复诊，患者诉服完三剂，胸闷消失，也没便溏，口干也好些。再服7剂巩固。

5. 小柴胡合升降散加减

        主治少阳兼郁热证。

       初诊:2017.12.17：微信说感冒鼻塞流鼻涕，嘱咐用生姜泡红糖水喝

        二诊2017.12.20：患者微信与电话说鼻塞严重了，不通气，有鼻涕，白色的，而有黄色的痰，伴有头晕。辨为：表虚外感兼痰热蕴肺。根据金匮妊妇外感用桂枝汤，故用桂枝汤加味方药为：桂枝12g，白芍12，生姜9，大枣10枚，炙甘草6，苏叶6，浙贝母10  2剂（患者上次喝了一剂药就把烧退下来了，所以也以为一样可以治好，就抓了1剂）

        三诊2017.12.21晚上，患者说头晕已好，但是咽痛，嗓子干痒，鼻涕变成黄色的了。（此诊为本案最大的失败之处：主要有两点：1.没有权衡好表虚证与痰热孰轻孰重，虽在开处方时纠结是加黄芩还是苏叶，考虑其鼻塞，且为白色的鼻涕，故用了苏叶，失败在问诊不够详细，没有舌象，且没有考虑到病程已有多日  2.大枣在这儿用的有些多，显然不利于痰热的祛除）本诊若用上王三虎教授最近的验案孕妇感冒、鼻涕、黄痰：桂枝9g，白芍9，生姜9，大枣4枚，黄芩10，瓜蒌皮10甚好。暂用嘱咐用煮梨子水喝

       四诊2017.12.22下午，患者没有好转，且吞口水都疼了，咳嗽时，耳朵痒，有口苦 辨为少阳证，用小柴胡加减：桔梗10g，浙贝母10，苍耳子10，柴胡5，黄芩10，连翘20，射干10，炒麦芽20   2剂

       五诊2017.12.23上午 说昨晚咽喉疼痛厉害，没有办法，去医院开了吃了消炎药，才缓解（听到这里，我有些不明白，我开了好多清热解毒的药，杂就没效呢，后来询问得知是昨日下午吃了鸡肉，此处失败在没有嘱咐饮食清淡）继续服完余药不过晚上说，鼻塞好了很多，痰有减少。

         六诊：2017.12.24上午 说早上起来，鼻子是堵的，咳出来的痰黄稠的，咳咽喉没有那么疼痛了  辨为痰热雍肺，肺窍失宣  处方为:紫苑10g，百部10，黄芩15，地龙10，茯苓10，麻黄3，杏仁10，炙甘草6  2剂

        七诊：2017.12.27上午  说吃了药后，白天咳嗽明显减轻，基本不怎么咳了。不过晚上咳嗽的厉害，且主要在10点多到凌晨1点左右咳嗽的厉害，且伴有口苦，且咳嗽厉害时咽痛，舌质淡，舌苔黄腻   由晚上10点凌晨1点多为阴入阳的一个过程，便辨为少阳证兼有郁热 用小柴胡合升降散加减  处方为：柴胡10g，黄芩10，姜半夏10，党参10，大黄3，蝉蜕5，僵蚕10，姜黄5，炙甘草6   1剂  （这是导师在临床上常常使用的使用的一个合方，可见老师的中医基本功之厉害程度）

        八诊2017.12.28 服上药后晚上咳嗽明显好转，基本不怎么咳了。（这里插一个小曲，六诊时去抓药，药店里一老中医坐诊看了我开的药方后，说这个药方没有用的，且里面用了大黄，孕妇之大忌，且给患者开了清热解毒的中药，后姐姐喝了一小口嫌药太苦，便抓了我开的药）。

6. 小柴胡合四物汤加减

         主治少阳兼血证。

         2015-05-13  患者在早上起床时有呕吐感，上午呼吸困难，胸部胀闷，刻下症：中脘及小腹胀疼，一天都不想吃饭（无饥饿感） ，心烦，心情不畅，小便可，有便意但不解，口不渴但欲饮水，鼻塞，前额疼，舌苔白腻略黄，左寸关弦滑，左迟弦细，又问患者得知月经推迟，此次经期间洗冷水较多，由伤寒条文“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”及“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”知此为少阳小柴胡汤证，又患者有鼻塞（肺气不利），口不渴但欲饮（瘀血），于是用药：小柴胡24，黄芩9，半夏9，生姜9，大枣4枚（撕开），生甘草9，杏仁10，当归10，川芎10     一剂，喝完一剂，诸症皆除。 

7. 小柴胡合葛根汤加减

         主治三阳合病。

       患者2020-01-01，患者微信言其感冒3天。患者3天前不慎感冒，出现流清鼻涕，咽痛，头痛，恶寒，自行服用四季感冒灵胶囊+银翘散+小柴胡颗粒3天疗效不佳，除了咽痛好了，其他均未愈。遂找开中药诊治。刻下症：神清，精神一般，头痛，流清鼻涕，恶寒，无汗，耳朵闷，周身关节不适，口干，胃口尚可，小便正常，最近有点便秘。舌淡红苔薄白。脉无（网诊）。

         辨为：风寒犯三阳之表，郁而化热。

         选用葛根汤合小柴胡加减治疗。

        用药如下：葛根20g，麻黄8g，桂枝10g，柴胡10g，黄芩10g，白芍10g，石膏45g，生姜10g，大枣4枚（撕开），炙甘草6g    2剂，每日1剂，每日2次。

         昨天喝完一次三小时后微微出汗，全身通透，恶寒、头痛，精神大爽。耳闷明显减轻。

8. 小柴胡合杏苏散加减

          这个医案暂时未整理。

9. 小柴胡合左金丸加减

          主治肝火犯胃证。

          初诊2019-05-10，患者是老家人，经人介绍微信我求诊。主诉：发现多发性胃溃疡半月余。患者半个月前无明显诱因下出现胃脘不适，伴口干、呃逆、泛酸 ，遂至当地人民医院诊治，胃镜示：多发性胃溃疡，HP（+），予抑酸，抗感染等治疗（具体用药不详），服用药物10余天自觉症状无改善，遂经人介绍至我处求诊用中药治疗。刻下症：神清，精神可，胃脘不适，饭后易胀满，伴口干、呃逆、泛酸，晨起口苦，小便黄，大便色黑，舌红苔略黄，脉无。平素饮食不规律，喜食辛辣。

         病机分析：肝火犯胃。患者饮食平素不规律，易使脾胃运化失常，加之现代女性工作家庭压力易肝郁，久之肝郁化火，又平素喜辛辣，故肝火易犯胃土。故患者表现出口干、呃逆、泛酸等肝火犯胃的征象。

         治法：清热疏肝和胃。

        方药：小柴胡合左金丸加减。

       柴胡10g，黄芩15g，姜半夏10g，石膏25g，天花粉10g，浙贝母10g，海螵蛸20g，吴茱萸5g，黄连10g，炒麦芽20g 7剂，水煎，每日1剂，每日2次。忌辛辣。

      二诊2019-5-20，患者诉口干、口苦明显缓解，继上方去石膏、天花粉，加炒白术20g，山药20g，陈皮8g，山楂炭10g   7剂，服药后泛酸较前好转，继上方服用30余剂。

    2019-7-2，患者诉上述基本未发作，胃镜复查：慢性浅表性胃炎。

10. 小柴胡合三仁汤加减

     主治少阳夹有湿热证。

      2019-12-20，患儿家属微信我言其女儿咳嗽20天，让我开中药治疗。患儿于11月30开始咳嗽，期间有发烧两次，均抗生素控制下来了。亦服用中药。病情有好转。但近日咳嗽又反复。经朋友介绍找我治疗。刻下症：神清，精神一般，咳嗽，干咳，少量白色痰，夜间睡觉时咳嗽较甚，无发热恶寒，胃纳一般，大便干，近3天未解，小便正常。舌边略红，苔微白腻。

        考虑到咳嗽迁延难愈，结合今年五运六气思想，故从少阳着手。选用小柴胡加减治疗。处方如下：柴胡6g，黄芩6g，姜半夏6g，厚朴5g，前胡5g，枳壳5g，茯苓8g，苏叶3g，麦冬10g，炒麦芽6g   3剂，水煎内服，每日1剂。

        2019-12-22，患儿家属言其咳嗽痰易出，咳嗽略有减轻。但今日下午出现发烧恶寒，患儿家属且补充说，上两次发烧是间隔1周，这次也是。细问，发热恶寒，咳嗽，睡觉时呼噜呼噜响，打喷嚏，无汗，无头痛、身疼，舌尖略红，苔白微滑，脉无（网诊）。

         重新辨识为外寒加内饮且化热。选用小青龙加石膏。处方如下：麻黄3g，桂枝5g，姜半夏5g，白芍3g，干姜5g，细辛3g，五味子3g，炙甘草3g，石膏10g   1剂，水煎内服，每日1剂，每日2次。

         2019-12-23早，患儿家属反应，咳嗽未减轻，昨晚上半夜烧退了，但今早烧又反复，且耳朵痛，且舌质略红，苔白腻略黄。

         重新辨识为少阳夹有湿热。处方如下：柴胡5g，黄芩5g，姜半夏5g，白寇仁5g，薏苡仁8g，杏仁5g，厚朴5g，滑石5g，竹叶5g，炙甘草3g  1剂，水煎，每日1剂，每日2次。

         2019-12-24早，患儿家属反应，患儿烧退，耳朵那边也不痛了，咳嗽未减轻。不过鼻塞，喷嚏不断。舌苔变化不明显。上方加苏叶继续2剂。

         2019-12-26早，患儿家属反应发烧未反复，且没有喷嚏，鼻塞了，且咳嗽也减轻。但大便依旧亦便秘。舌淡红苔薄白。

         遂调方如下：麦冬8g，柏子仁8g，紫菀8g，前胡6g，茯苓12g，苏叶6g，炙甘草6g  2剂。

         今日反应患儿咳嗽明显减轻，偶尔1、2声。大便也通了，团状。