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中医辩证治萎黄探讨 萎黄病证：面黄及周身肌肤呈淡黄色，干萎无泽。倦怠乏力，大便溏薄。眩晕、耳鸣、心悸。舌质淡，苔薄，脉濡细。 轻证用小建中汤；桂枝9克白芍18克炙甘草6克生姜片9克红枣12枚麦牙糖70克（另包） 1.寒重者，加花椒温中散寒； 2.便溏者，加白术健脾除湿； 3.气滞者，加木香行气除胀； 4.气虚者，加黄芪、党参补中益气； 5.血虚者，加当归温养补血。 萎黄证加减： 1.若兼阳虚，症见畏寒喜暖，四肢不温可加附子； 2.若兼阴虚者，症见口干咽燥，五心烦热，方中桂枝、生姜等辛温之品宜酌减或不用 重证用人参养荣汤；人参3克白术3克茯苓3克炙甘草3克炙黄芪3克熟地2.3克远志1.5克北五味子1.5克当归3克陈皮3克桂心3克白芍4.5克生姜3片红枣3枚 1.遗精便泄，加龙骨； 2.咳嗽，加阿胶； 3.热象不显者，白芍之量宜减。 萎黄证加减： 1.若兼阳虚，症见畏寒喜暖，四肢不温可加附子； 2.若兼阴虚者，症见口干咽燥，五心烦热，方中桂枝、生姜等辛温之品宜酌减或不用。 萎黄 本病系脾胃虚弱，气血亏耗，不能华色而引起的肌肤干萎而黄的一种病证，因其两目不黄，小便自利，故临床上易于和黄疸相鉴别．如《金匮要略。黄疸病》篇云；“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。。 病因病机； 萎黄的形成，大都由于劳伤过度，或饥饱失宜以致脾胃虚弱，气血化源不足，外不能滋润皮肤肌肉，内无以充养脏腑，气亏血少而发黄．此外，失血过多，或久病，大病之后，气血不足亦可发为萎黄。诚如戴思恭《证治要诀。五疸证治》篇；“诸失血后，多令面黄。盖血为荣，面色红润者，血荣之也，血去则面见黄色’。 症状及分析． 面黄及周身肌肤呈淡黄色，干萎无泽一一气血亏虚，肌肤失养。 倦怠乏力，大便溏薄一一脾胃虚弱，运化失司。 眩晕、耳鸣、心悸一一清阳不升，心神失养。 舌质淡，苔薄，脉濡细一一气血不足之征。 治法：健脾和胃，益气养血。 方药：小建中汤或人参养荣汤。 二者均有培补气血的作用，但前者温中健脾多用于轻证，后者益气养血多用于重证。若兼阳虚，症见畏寒喜暖，四肢不温可加附子，若兼阴虚者，症见口干咽燥，五心烦热，方中桂枝、生姜等辛温之品宜酌减或不用。 [文献选录] 《伤寒论．阳明病》。“阳明病发热汗出者．此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。。伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。。 《金匮要略．黄疸病》：“病黄疸发热，烦喘胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热面黄，肚热、热在里，当下之”。。黄疸之病，当以十八日为期，治之十曰以上瘥，反剧为难治。。 《诸病源候论。急黄候》；“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在倾刻，故云急黄也。有得病及身体面目发黄者，有初不知是黄，死后乃身面黄者，其候得病但发热心战者，是急黄也。。 《丹溪治法心要。疸》。“用茵陈之药过剂，乃成阴黄，身目俱黄，皮肤冷，心下疼，眼涩不开，自利，茵陈附子干姜汤主之。”。 《景岳全书．黄疸》。“阳黄证多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小水，火清则溺自清，溺清则黄自退。”古有五疸之辨，曰黄汗、曰黄疸、曰谷疸、曰酒疸、曰女痨疸。总之汗出染衣如柏汁者，曰黄汗，身面眼目黄如金色，小便黄而无汗者，曰黄疸。因饮食伤脾而得者，曰谷疸，因酒后伤湿而得者，曰酒疸，因色欲伤阴而得者，曰女痨疸。虽其名目如此，然总不出阴阳二症，大多阳证多实，阴症多虚，虚实弗失，得其要矣。。 《临证指南医案。疸》蒋式玉按：“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，浸子肺则身目俱黄，热流膀胱，溺色为之变赤，黄如橘子色，阳主明，治在胃。阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如薰黄，阴主晦，治在脾。” 黄芪桂枝五物汤临床应用心得黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，由黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣组成。根据其通阳行痹之功，广泛用于胸痹、心悸、自汗、血痹、项痹、腰痛等疾病，疗效显著，现举医案几则，以供讨论。1医案举例 1.1胸痹 安某，女，71岁，2017年3月19日初诊。患者2016年三月初晨练慢跑时，突然出现心前区闷痛，呈压迫状，遂至县医院就诊。心电图检查示心肌缺血，诊为冠心病心绞痛。住院治疗半月，症状缓解出院。近1周又觉心前区闷痛，劳累后加重，自服改善心肌供血药物，效果不明显，遂求治于中医。目前患者症见：心前区闷痛，乏力，心悸，畏寒肢冷，无口干口苦，舌质紫暗，苔薄白，脉细涩。 辨证：心阳不振，血行不利，心脉痹阻。处方：黄芪桂枝五物汤，黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣10g，甘草5g。5剂，日1剂水煎服。并嘱适寒温、调情志。5日后复诊，诸证缓解。后以初诊方加减服用15剂，诸证不显而停药。 按：胸痹之病，是由于心气心血不足，阴寒、痰浊、瘀血等邪气留踞胸中，脉络痹阻而出现胸痛、背痛，或者肩胛间痛、两臂内痛等为特征的常见心胸病证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛。”阳微言本虚，阴弦言标实，阳微阴弦，即心之阴阳气血虚损，邪气郁阻脉络。患者为老年女性，畏寒肢冷而无口干口苦，阳气心血之不足可知。黄芪桂枝五物汤方中，黄芪益气，桂枝通阳祛邪，芍药养营，生姜、大枣温通卫阳，调和营卫，共奏通阳行痹之功。正如清·陈念祖《金匮方歌括》所说:“此即桂枝汤去甘草之缓，加黄芪之强有力者，于气分中调其血，更妙倍用生姜以宣发其气，气行则血不滞而痹除，此夫倡妇随之理也。”此外，若胸痹见黄芪桂枝五物汤证又兼瘀血之象明显者，本方又可与桂枝茯苓丸合方。 1.2自汗 张某，女，40岁，2017年2月15日初诊。病人2016年12月份因小腿骨折而行切开复位内固定术，术后出现自汗，时发时止。自服止汗类中成药，效果不显，遂来求诊于中医。患者症见：自汗，动则尤甚，面色无华，神疲乏力，畏寒，眠差，胃纳欠佳，大便时溏，舌淡苔薄，脉细弱无力。 辨证：表气不固，营卫不和。方药：黄芪桂枝五物汤加减，处方：黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣10，浮小麦30g。5剂，日1剂水煎服。服5剂，诸症减轻。又续服本方半月，自汗症状消失。嘱其自行配服玉屏风散，以巩固疗效。 按：汗证乃由阴阳失调，腠理不固，汗液外泄而致。其中时时汗出，动则尤甚，不受外界影响者为自汗。其临床常见证型有肺卫不固、营卫不和、阴虚火旺、邪热郁蒸等。该患因手术损伤气血，气虚失于固摄而出现自汗，血虚失养则面色无华。治当益气养血，调和营卫。方中以黄芪益气固表，桂枝温经解肌，白芍和营敛阴，二药一散一收，调和营卫，配以生姜、大枣，助桂、芍调和营卫，加浮小麦加强其敛汗之功。诸药合用，切中病机而收止汗之效。 1.3心悸 徐某，女，56岁，2017年5月10日初诊。患者近一年来无明显诱因出现心悸、气短、乏力，劳累及休息欠佳时加重。心电图检查示偶发室性早搏。住院用药后症状有所减轻。患者半月前因家事操劳，使心悸症状加重，遂来求诊于中医。患者症见：心悸，乏力，气短，面色无华，身体消瘦，畏寒，肢冷，舌淡紫，苔薄白，脉结代。 辨证：心血亏虚，阳气不足，血行不利。处方：黄芪桂枝五物汤，黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣10g。7剂，日1剂，水煎服。7日后复诊，心悸、乏力诸证缓解。续服7剂诸症消失而停药。 按：心悸的形成，常与心虚胆怯、心血不足、心阳虚衰、水饮内停、瘀血阻络等因素有关。本案患者乃气血两虚、心阳不振、血行不利所致。心阳不振，鼓动乏力，心脉不利故见心悸，气血不足，血虚失养故见乏力、气短、畏寒，舌淡紫、脉结代亦为血行不利之象。黄芪桂枝五物汤用黄芪补气生血，鼓舞卫气以畅血行，桂枝通阳，芍药和血，姜枣调和营卫，且生姜辛散，可增强桂枝温煦之力，又可增强桂枝通脉之力。诸药合用，通过补气方法来和血通脉，温助阳气，故服用14剂而诸证皆失。 1.4痹证 刘某，女，35岁，2016年10月20日初诊。半月前秋收时汗后淋雨出现周身疼痛，当时未在意，之后疼痛渐重，化验类风湿因子、血清抗链球菌溶血素“O”及血沉未见异常，自服天麻丸等中成药效果不显，遂求治于中医。患者症见：周身疼痛，畏寒，恶风，舌质淡暗，苔薄白，脉细涩。 辨证：风寒阻络，营卫失和。处方：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣10g，防风10g。6剂，日1剂水煎服。6日后复诊疼痛有所缓解，继续服用10剂，诸证消失而停药。 按：痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所致，往往以肌肉、关节的疼痛、屈伸不利为主要临床表现。该患汗后肌疏，复又淋雨，风寒之邪外袭，痹阻经络而全身疼痛，畏寒、恶风乃营卫不和之象。黄芪桂枝五物汤中，用桂枝汤调和营卫，祛风散寒，畅行气血，去甘草之壅滞，倍生姜加黄芪，可以走表祛邪，益卫固表，加防风以增其祛风散寒之用。 1.5中风后遗症 王某，男，65岁，2017年3月28日初诊。患者患高血压病10年余，3月前因过劳突然出现右侧肢体瘫痪，急于县医院行头部CT检查诊为脑梗死，经住院治疗后病情好转，遗留有右侧肢体活动不利。为进一步治疗，求诊于中医。患者症见：右侧肢体活动不利，上、下肢肌力2级，伴见右侧肢体麻木，乏力，言语不清，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细涩 辨证：气虚血瘀，血脉痹阻。处方：黄芪桂枝五物汤加味，黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣15g，川芎10g，牛膝10g，天麻10g。7剂，日1剂水煎服，并嘱其功能锻炼。7剂后自觉右侧肢体麻木有所减轻。后以初诊方加减，连服15剂后，右侧肢体活动较前好转，麻木不显，言语较前清晰。又断续服30剂后，右侧肢体活动基本恢复正常，上、下肢肌力4级，生活基本可以自理，言语较清。 按：中风后之半身不遂，多由于气虚不能运血，气不能行，血不能荣，气血瘀滞，脉络痹阻所致。该患年老体虚，复因劳倦因伤，脏腑阴阳失调，气血逆乱，脑脉痹阻而发为中风。方中以黄芪桂枝五物汤益气养血和血，温阳能脉，川芎、牛膝化瘀通络，天麻平肝熄风祛痰以治其言语不清。临床上，本方应与补阳还五汤相鉴别，前者治在温补、温通，而后者治在补气以行血。 2讨论 通过以上几则医案，可见黄芪桂枝五物汤在中医临床中，只要辨证准确，灵活加减，疗效确切。考《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》记载：“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”此条是论血痹之内因为筋骨脆弱，肌表不固，外因为疲劳汗出，感受风邪，血行不畅所致。故治以针法导引阳气，气行则血行，阳气通则邪自去。此为血痹之较轻者，故可刺而已。又云“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中不紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”此条乃论血痹之较重者，所以必须内服黄芪桂枝五物汤以益气和营，通阳行痹，此即《灵枢·邪气藏府病形》所论“阴阳形气俱不足，勿取以外，而调以甘药也”。通过以上条文可见，血痹病总属本虚标实之证，乃营卫气血亏虚，感受外邪，血行不利之疾。而黄芪桂枝五物汤方中黄芪补气生血，益卫固表，桂枝辛温解肌，温经通阳活血，白芍敛营和血，生姜、大枣调脾胃、和营卫。因此，黄芪桂枝五物汤除了益气养血、通阳行痹以治血痹外，凡辨证属气血亏虚、营卫不和、血行不利、血虚失养之病证，皆可据证用之，同时根据具体情况，灵活加减，或者合方。如见瘀血阻滞，可合桂枝茯苓丸或加桃仁、红花、川芎，如见阳虚水泛，可合真武汤，如见肝血不足，可合酸枣仁汤，如见阳虚寒凝，血脉滞涩，可合当归四逆汤，如见阴寒内盛，可合四逆汤，总以切中病机为要。 黄芪桂枝五物汤治疗中风先兆、产后身痛黄芪桂枝五物汤载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，由黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣五味药物组成，是一首治疗阳气不足、血行不畅，兼以外感风邪，以肌肉麻木为特征之血痹证的有效方剂。本方临床应用广泛，笔者常用该方化裁治疗多种病症，疗效满意。今择验案三则。中风先兆 金某某，男，51岁，朝鲜族，2004年10月13日就诊。 患者二周前头目眩晕，时觉脑中昏聩，语言现一过性不利，呕吐多痰涎，继而口眼歪斜，口角流涎，左半身肢体麻木，肢冷，头重脚轻。当地卫生院诊为“脑血栓形成”，经输液用药治疗后，病情有所改善。患者经门诊介绍入院治疗。 症见形体肥胖，皮缓肉松，口角流涎，口眼歪斜，左半身肢体麻木，肢冷，纳少肢倦。舌质淡，舌体胖大，苔白略腻，脉沉缓滑。脑CT提示颅内未见确切异常。 证属气虚血瘀，痰浊阻络，治宜益气活血，祛痰通络，方予黄芪桂枝五物汤加味。 处方：黄芪35克，桂枝15克，赤芍15克，生姜七片，大枣10枚，半夏15克，茯苓20克，陈皮15克，胆南星15克，石菖蒲15克，远志15克，丹参15克，地龙15克，全虫3克（冲服），蝉蜕15克。5剂。 药尽5剂，肢体知温，口角流涎明显减少，药已中的，黄芪更为50克，加木耳25克，继服10剂，口角流涎，口眼歪斜消失，半身麻木、上下肢萎软无力明显改善。仍以上方略予增减，药尽37剂，诸症消失，握持、步履已如常人，其病告愈。嘱其以丸剂，以善其后。 按 本案系因阳气不足，血行不畅，脉络瘀阻，又因脾阳不足，运化失司，水湿停聚为痰，气血痰浊阻滞，脉络不畅，诸症乃作。方用黄芪桂枝五物汤，益气温阳，行气活血，半夏、陈皮、茯苓、胆南星、石菖蒲、远志，涤痰化饮，开窍醒神，丹参、地龙、全虫、蝉蜕活血化瘀，解痉通络，更佐以木耳祛风通络，解痉柔筋。诸药相伍，共凑益气温阳、涤痰醒神、活血化瘀之效。 产后身痛 赵某某，女，32岁，汉族，2003年7月19日初诊。 患者产后2周始，而现畏寒，汗出，肢倦乏力，身痛，继而四肢关节出现麻木酸痛。其服用生姜汤后覆被取汗，而汗后疼痛非但不减，而诸症有加。患者来诊时症如前述，舌质淡，苔薄白，脉沉细。 证属阳气虚弱，营卫不调，感受风邪，血行不畅所致。治宜益气温阳，活血通痹，药予黄芪桂枝五物汤加味。 处方：黄芪35克，桂枝15克，白芍15克，生姜七片，大枣12枚，秦艽15克，木耳25克。5剂。 药尽5剂，自汗消失，气力有增，身痛，四肢关节麻木，酸痛明显减轻。上方加附子8克，继服9剂，诸症消失，嘱其寒温适宜，饮食有节，以善其后。 按 本案产后气血大伤，复又服生姜汤覆被，强取其汗，致使阳气更伤，阳气痹阻，血行不畅，而诸症乃作。药以黄芪补气固表，桂枝温经通阳，白芍养血通痹，生姜、大枣补益脾胃，调和营卫，秦艽乃祛风之润药，祛风而不伤血，黑木耳有润肺生津、补益气血之功效，民间常用于治疗四肢麻木、抽搐、筋缓等。诸药相伍，阳气温通，气行血行，寒邪得祛，经络得通，其证乃愈。 黄芪建中汤临床应用举隅【摘要】 目的 探讨黄芪建中汤的临床应用。方法 通过对胃脘痛、汗症、心悸、黄疸4例典型病例治疗。结果 黄芪建中汤的加减治疗，疗效满意，值得推广应用。结论 拓宽了黄芪建中汤的运用范围，体现了中医“异病同治”的原则。【关键词】 黄芪建中汤；临床应用；治疗体会 黄芪建中汤为治虚劳里急的主要方剂，是由黄芪、桂枝、甘草、大枣、芍药、生姜、饴糖七味中药组成，功能温中补虚，加减运用得当，可广泛应用于临床各科的相应病症。我在临床工作中运用此方治疗了几例常见病，疗效显著。 1 胃脘痛 患者女，50岁，农民，2008年10月就诊，患者因胃脘疼痛伴泛吐清水3 d，之主诉入院，3 d前，因饮食不当出现胃脘疼痛，以隐痛为主，喜暖喜压，伴泛吐清水，神疲乏力，手足不温，舌质淡苔白，脉细缓无力，在当地卫生院治疗效果不显著，故来我院，胃镜示：慢性浅表性胃炎。中医属胃脘痛，辨症为胃痛，脾胃虚寒，西医诊断：慢性胃炎，根据《内经》“虚则补之”原则，用黄芪建中汤加减治疗。处方为黄芪20 g、桂枝15 g、甘草3 g、大枣5枚、白芍15 g、生姜10 g、饴糖10个、香附子10 g、陈皮15 g、共服药3剂，痊愈。 胃脘痛是临床常见病，大多因气滞，饮食不节，脾胃虚弱所引起，本例因脾胃虚弱，中阳不振，寒从内生，以致脾不运化，胃失和降，而发生疼痛，寒气凝滞， 故胃脘隐痛，中阳不运，水饮停骤，故痛不甚而泛吐清水，喜暖喜按，脾阳虚，致四肢不温，神疲乏力，舌淡脉细缓，黄芪、饴糖补虚寒，实腠通络为主，桂枝、生姜、大枣之辛甘以宣上焦阳气为辅，芍药之苦泻，于土中泻木，使土木无忤，精气以渐而复为佐药，合而为使阴阳调和，气血充足，则虚症自除。 2 汗证 患者，李，女，53岁，教师，于2009年7月就诊，自述间断汗出、恶风一年，易感冒，神疲乏力，周身酸痛，面色恍白少华，经多家县级医院及西安交大一附院诊治，效果不显著，故来我院中医治疗，查舌淡苔白，脉细弱，中医辨证为汗证，属肺卫不固，清·叶天士《临证指南医案·汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外：阴虚盗汗，治当补阴以营内。”用黄芪建中汤加减治疗，黄芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，甘草3 g，大枣15 g，生姜10 g，饴糖10个，白术15 g，麦冬15 g。服5剂症状大减。 汗证是临床常见病，因病后体虚，情志不调，嗜食辛辣，致阴阳失调，腠理不固，营卫失和，汗液外泄失常所致。故黄芪益气固表，桂枝、白芍两药合用，一散一收，调和营卫，生姜、大枣、甘草、辛温和中，达到益气固表的作用。 3 心悸 患者，张某，女，60岁，退休职工，于2009年10月就诊，自感心悸气短半年，再发一周，半年来无明原因于活动、劳累，出现心悸、气短、伴头晕，神疲乏力，面色胱白，舌淡苔白，脉细，曾在县医院做心电图示ST-T改变，诊断冠心病，反复住院治疗，症状时轻时重，1周来上述症状加重，随来我院求助中医治疗，辨证为心悸，属心血不足，方用黄芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，生姜10 g，大枣50 g，白术15 g，当归15 g，远志15 g，枣仁15 g，服5剂症状大减。 心悸一症，常与体质虚弱，精神刺激，劳累过度，脏腑失调，外邪入侵等因素有关，其形成多由心脏的阴阳、气血亏虚或痰火扰心，水饮上逆，瘀血阻滞等所致，病变部位虽然主要在心，但与肝脾胃有关，《济生方》：“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也，且心者君主官，神明出焉。”属心气虚弱，鼓动无力，故心悸气短，心气不足，则卫气不固，心液不敛，故自汗，心气虚则神无所主，故健忘，心气不能上荣于面，故面色胱白，肢体倦怠，舌脉皆为气虚表现。”方中黄芪白术补气益心，桂枝、白芍、生姜、大枣调和气血，收敛固汗，当归、远志、枣仁养心安神，故可使气血阴阳双补，症状消失，方可痊愈。 4 黄疸 患者，魏，男，22岁，农民，2010年5月6日就诊，自诉2 d前食胡豆出现面目及肌肤发黄，感下肢无力，心悸气短，大便稀，3~5次/d，舌质淡，苔薄，脉濡细，查血常规：血红蛋白72 g/L，红细胞2.25×109/L，肝功示：总胆红素52 μmol/L，间接胆红素45 μmol/L，直接胆红素7 μmol/L，中医诊断：黄疸，属脾虚湿滞，西医诊断：蚕豆黄，治疗、健脾养血，利湿退黄，方用黄芪建中汤加减治疗，黄芪20 g，桂枝15 g，白芍15 g，生姜10 g，大枣15 g，饴糖5个，茵陈20 g，茯苓15 g，服5剂大减，继服3剂症状消失。 黄疸一证，常因外感湿热疫毒，内伤饮食劳倦，病后续发有关，临床以阳黄为多见，主要患者因特异体质，饮食不当，食胡豆致脾阳受损，致脾虚，寒湿内生，困遏中焦，雍塞肝胆，致胆液不寻常道外溢肌肤而为黄疸，如《类证治裁·黄疸》篇说：“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肤，则发而为黄。”黄芪、桂枝、生姜、白术益气温中，当归、白芍、甘草、大枣、补养气血，茵陈、茯苓利湿退黄。 |
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