中成药-肝硬化腹水用药

图书馆员 2020-01-07

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中成药-肝硬化腹水用药

五苓胶囊

主要成分：泽泻、茯苓、猪苓、肉桂、白术（炒）。

功能主治：温阳化气，利湿行水。用于阳不化气、水湿内停所致的水肿，症见小便不利，水肿腹胀，呕逆泄泻，渴不思饮。

用法用量：口服。一次3粒，一日2次。

药理毒理：本品对水负荷小鼠和大鼠具有明显利尿作用，不影响尿中电解质浓度。能对抗HgCl2所致大鼠急性肾衰的尿量减少和尿蛋白增

朱良春治疗肝硬化腹水用药经验及思路精要

谭××，男性，55岁，工人。住院患者，病历号：0065071。

该患自1997年10月发现肝癌以来，曾先后两次手术治疗，一次介入治疗，一次聚焦刀治疗和化疗，病情反复并进展。2001年1月，因肝内肿块逐渐增大，腹部膨隆，肝区胀痛，遂以肝癌收入我院肿瘤科治疗，入院后经检查诊断为肝癌晚期，恶性腹水。住院期间曾反复接受介入治疗和腹水穿刺放液治疗，先后3次住院治疗，癌灶稳定，恶性腹水有一定疗效但难以巩固。于2001年7月初出院后腹水再次增多，并伴皮肤、巩膜轻度黄染，腹胀满，少尿，双下肢水肿，舌淡胖有瘀斑，苔白微腻，脉弦滑。辨为肝脾两伤，血瘀水停之证。请朱老指导治疗。

朱老指导如下：

恶性腹水类似于中医学的“鼓胀”病，是继发于各类不同恶性肿瘤的恶性腹水，标志着肿瘤已进入晚期。恶性腹水的疗效及差，易反复增多，消耗机体气血津液。无论是中医或西医的治疗方法，均是以减轻症状为主。治疗应调养肝脾、化Y消积、疏络行水，该例患者反复西医方法治疗，正气大伤。临床表现为：皮肤、巩膜轻度黄染，腹胀满，少尿，双下肢水肿，舌淡胖有瘀斑，苔白微腻，脉弦滑。辨为肝脾两伤，血瘀水停之证应是正确的，可参考我《朱良春用药经验集》一书中的“鲤鱼消水有殊功”一条中所列举的药方；同时还应参考《医学微言》一书中的“复肝丸治疗早期肝硬化的临床体会” 一条中的“复肝之法”，或许对你的临床思维有利。

随即给患者拟方如下：北沙参、丹参、泽兰、泽泻各15g，制黄精、石见穿各20g，生牡蛎30g（先煎），路路通、炙蛰虫各10g，日一剂，煎服；另选鲤鱼一尾，重约1斤，去鳞及内脏、不加盐，加赤小豆60g，煮服。用以调养肝脾、化Y消瘀、疏络行水。12剂后上症减轻；再服7剂，水肿、黄染腹胀等症消失，经B超检查腹水基本消失，水退后再给与肝复散（红参、紫河车、鸡内金、参三七、郁金、姜黄、地鳖虫）以扶正巩固疗效。此后腹水持续约1个月未见增长。

〔按〕朱老对肝硬化和肝硬化腹水的治疗颇有独到之处。朱老认为早期肝硬化属Y积、痞块范畴，肝硬化腹水则应在鼓胀门中辨证施治。如喻嘉言在《医门法律》中说：“凡有瘕、积聚、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。” 王肯堂曰：“气血不通，则水亦不通而尿少，尿少则腹中积水而为胀。”因此，我们认为肝硬化腹水和由肝癌引起的癌性腹水，是气血郁滞、凝滞脉络，由于瘀结日久，肝脾损伤所致，属本虚标实之证；标实是因气滞、血瘀、水停等；本虚是因肝郁脾虚、肝脾阳虚、肝肾阴虚等。因此，腹水初起，正气未大伤之时，应以治标为主，兼以扶正；当正气渐虚，脏腑功能不足之时，应以治本为主，兼以治标；水退后则应治以复正，以助气血和脏腑功能恢复。

朱老所拟的消除水肿的汤方，功能扶正祛邪，可调养肝脾、化Y消瘀、疏络行水，因此对肝脾两伤，腹中有Y块癖积，水邪停聚之病证有殊效。水退后再给与“肝复散”以复肝护肝，巩固疗效。学生在临床治疗肝硬化腹水或癌性腹水时，遵老师的学术思想、理法方药，或原方不变，或随证加减，细细研究，获益颇多。老师治疗肝病腹水常使用的药物，扶正类有北沙参、制黄精、生白术、红参、紫河车、参三七、鲤鱼等；功邪类有石见穿、生牡蛎、路路通、炙蛰虫、守宫、柴胡、丹参、泽兰、泽泻、白商陆、地肤子、急性子、鸡内金等。细观老师所选用的药物，多具有抗癌的药理作用。尤其在辨证使用化Y消瘀、疏络行水之法时，配合使用鲤鱼汤以补土、消水治疗腹水，并用复肝之法以巩固疗效，其构思之慎密，方法之精巧，对后学有很大启迪作用。

治疗感冒的最佳方法

通常感冒发烧治疗方法就是输液，（或吃药片）冰冷的水把寒气引向人体深处。虽然暂时抑制了感冒的发作，解除了感冒的表面症状，但是实质上没有消除寒气，那么寒气在体内就会伺机而动，引起诸多疑难杂症---心肌炎、脑膜炎、肾炎、尿毒症等。

汉代中医疗法：

轻感冒：切几片生姜，煮水喝，盖被发汗，汗出立即就好。

重感冒，含病毒性重感冒：用桂枝10克、麻黄10克、陈皮5克、甘草5克，杏仁5克，煎汤喝，盖被发汗，汗出立即就好。只要喝一次，最多两次。儿童减量。一定要盖被发汗。寒气随汗而出，免除后患。感冒发烧头疼症状随汗出立即解除。时间，只要半天。而输液需要6天。输液的冷水是要伤肾的，肾虚寒是百病之源。中药并不慢，西药并不快。本方价值连城，得到太容易，你就怀疑，试试吧。实践是检验真理的唯一标准。

药理详解：桂枝的作用是打开毛孔，麻黄的作用是从里往外发热驱赶寒气，陈皮是调理脾胃，让患者喜欢吃饭、甘草的作用是治咳嗽。杏仁补心的。

本方适合受寒而引起的感冒，夏天热伤风引起的感冒是不适合的。但是夏天吹空调受寒引起的感冒，适合本方。

朱良春治疗肝病顽固胁痛的廉验特色

著名老中医学家朱良春教授临床经验系例之57
邱志济邱江东邱江峰（浙江省瑞安市广益中医疑难病诊所 325200）
摘要：肝病胁痛的治疗说易亦难，历代医家各有千秋，吾师朱良春教授有其特色，笔者仿吾师严于辨证，精于用药之特色，临床治疗各种肝病（包括肝癌）胁痛，历年来均收廉验之效。中医方书浩如烟海，雷丰《时病论》云：“甚矣！医道之难也。”陈修园则著《医学实在易》。如何面对难与易？笔者认为如能明彻辨证，则登中医之堂室也，中医之疗效，多在于辨证的本领，而辨证的本领赖坚实的理论基础和临床心悟，才能有选方用药的灵感。清代医家徐大椿之辨证用药“无一病不穷究其因，无一方不洞悉其理，无一药不精通其性”，当为后世之楷模。吾遵师训，每重辨证，凡遇疑难杂病，均注重寻根探源，索隐无遗，用药随机应变，力求继承中有所创新，今略谈体会，旨在杏苑共兴。
关键词：肝病胁痛、加味补中益气汤、邓老验方、滑氏补肝散、朱良春、邱志济
肝主疏泄，肝为气血调节之枢，本节所言肝病胁痛包括西说的各种肝炎，肝纤维化、早中期肝硬化、脂肪肝、肝癌等，其表现在右侧或左右两侧的胁痛症。肝之气血，循经脉而行于左右两胁，《灵枢·经脉》载“肝足厥阴之脉，……挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋……”。故肝脏患病，包括气滞、血瘀、占位、肿瘤，致肝之经脉气血疏泄，及调节气血的络道受阻，实则不通多掣痛、窜痛、剧痛、攻痛、胀痛、刺痛，虚则不荣多隐痛、痞痛，严用和云：“肝脏既伤，积气攻注，攻于左则左胁痛，攻于右则右胁痛，移逆两胁则两胁痛。”胁痛之辨证，当以证状、体征、舌脉分别湿热浊邪阻络、肝火攻冲、气滞血瘀、痰湿壅阻、肝阴虚损、脾气下陷（阴损及阳）等症型，此外胆胀胁痛，陈发性加剧，伴畏寒发热之急性胆囊炎及胆虚胁痛之慢性胆囊炎乃已在笔者新著《朱良春杂病廉验特色发挥》一书中详述，今选谈治疗顽固胁痛之选方用药发挥和心得如下：
1、占位积聚肝胁痛、扶土抑木辅微攻
笔者临床，历年来所遇肝病积聚症，B超诊为占位，并B超显视肝内光点回声增强、增粗、血管网络不清之早中期肝硬化胁痛久治不愈者。及肝癌胁痛较剧，诸药无效者，均以补益为主，攻邪为辅之治疗大法。阴损及阳，脾气下陷者用补中益气汤灵活化裁，多取著效，此乃肝病“实脾之法”，亦取扶土抑木之意，调和肝脾、补益气血，使正气得复，胁痛自愈。虚则当补，瘀则当攻，但活血通络当以调气为先。实脾之法非专指甘温，当有甘温、甘寒之分，两法各有所宜。何为实脾？其临床体会一是扶土以抑木，二是降胃以开脾，胃降则脾升，脾升则胃降，此所谓枢机之运转。

补中益气汤能醒脾、运脾、扶脾、乃甘温实脾益胃之法中之代表方，此方实脾益胃以升清阳，东垣本治劳倦伤脾而立补中益气一法，乃遵内经劳者温之，损者益之之义。因慢性肝病以正气虚为主要表现，而正虚又以脾虚或脾肾阳虚为多见，肝肾阴虚则次之，如何运用补益法治疗肝病胁痛？乃是治疗肝病正虚邪恋导之胁痛久治不愈的关键，临床所见，占位积聚胁痛（包括早中期肝硬化或合并肝血管瘤、肝癌）多中气不足，用补中益气汤补其中气，扶其脾土，抑其木横，疏其木郁，正合脾土喜甘而恶苦，喜补而恶攻，喜温而恶寒，喜通而恶滞，喜升而恶降，喜燥而恶湿之旨，此实脾升陷之法。盖陷升而枢机运转，气机升降复常；陷升而气血疏泄调节有序，不通不荣缓解，胁痛自愈；陷升而身热可解，自汗可止；陷升而形倦可苏，患者疑愁可解，肝气一舒，胁痛自愈。

笔者历年来用补中益气汤加鹿角霜、炒川楝子、生白芍、乌梅，或加独活少量，治疗占位积聚胁痛久治不愈者，多取速效，亦常用邓铁涛大师验方加减，药用人参（或西洋参）、茯苓、炒白术、炙甘草、川萆薢、乌梅、炒川楝子、生白芍、生麦芽，治胁痛较剧，寒热夹杂者亦多取著效。

曾治丁男，年届天命，患乙肝肝硬化，B超诊为肝多发性结节，锯齿状、占位、肝内光点回声增强、增粗、血管网络不清，胁痛因气急恼怒始，中西药治疗3月未愈，故患者更增疑愁，家属听某医说，占位就是癌症，故亦惊恐非常，经亲友介绍，就诊于笔者，刻下大便秘结，右胁隐痛，时有加重，情绪欠佳，愁容满面，形倦懒言，自汗时有，舌暗紫，白薄苔，纳食尚可，夜寐不安，脉象弦而无力，证属肝病积聚，大怒伤肝，引动宿疾，阴损及阳，脾气下陷，加上终日疑愁，思虑伤脾，忧思伤肺，当以喜胜忧，悦其情志，配合药物治疗，遂告知患者和家属，此症B超诊为占位，决非癌症，胁痛诸证定很快缓解消失，如坚持服中药，结节并锯齿状亦会消失，患者和家属大喜。喜则心气和顺，悲忧气郁易散。

方选补中益气汤加味，药用：生黄芪18g、炒白术、当归各12g、陈皮6g、升麻、柴胡、炙甘草、乌梅各5g、党参、炒川栋子、生白芍各15g、鹿角霜30g，日一剂，水煎服。一剂药后，胁痛减，服完3剂，胁痛消失，诸证大减，去川栋子续服3剂，诸证全除，再嘱续服“消症复肝丸”（见《中医杂志》1995年第4期拙作）2年，B超复查，肝内多发性结节、锯齿状均消失，服药期间照常工作，一切如常。
方选补中益气汤加乌梅、生白芍，取其敛肝舒脾，补肝敛肝之用，清代名医刘鸿恩指出：“盖肝最不平且不可平，乃平之不平，敛之则平。”乌梅、生白芍均在“酸泄”、“条达”之性中寓有“通”性，与川楝子同用取“酸苦泄热”之意，以川楝子反佐甘温，泄其肝阳，并能引药入胁，消其胀痛。“酸中寓通用梅芍”，此与张锡纯所谓“山茱萸得木气最厚，酸收之中大具开通之力，以木性喜条达故也。”其理相同。加鹿角霜之意乃取其咸温涩敛，助阳补虚，软坚散结、敛正不敛邪，且能温煦鼓荡，温而不烈，补而能固，秘摄真元，对虚寒之胁痛，腰痛多有著效。

又治一刘姓男，年届不惑，肝病多年，2月前因肝区剧痛，去沪杭大医院确诊原发性肝癌，因此住院治疗，中西药合用2个月，胁痛仍不止，因不能承受巨额药费，经亲友介绍就诊笔者，来诊时诉发热恶寒，肝区痛剧时，注射杜冷丁等西药亦不能止痛，且身躯转侧时即痛加剧，证见面色苍白，舌瘀紫带青，光红无苔，脉象细数，询知大便秘结，小溲短少，《沈氏尊生书》云：“治积聚者计，惟有补益攻伐相间而进，方为正治。”遂仿邓铁涛大师“四君子加味方”之意，药用：红参、西洋参各10g（另炖汁）、云茯苓、生白术、川萆解、乌梅各15g、生甘草、炒川楝子各30g、生大黄3g、生白芍60g，日一剂，水煎服，2剂后肝区胀痛大减，大小便畅通，再服3剂，肝区胀痛消失，去萆解、川楝子，减其诸药剂量，续服5剂以巩固，继投“消症复肝丸”嘱守服2年，追访4年仍建在。

此方乃“四君子汤”合大剂量仲景“芍药甘草汤”加乌梅、炒川楝子、川萆解、生大黄组成，大剂量芍药甘草汤既能敛阴和阳，又能缓痉挛、止疼痛，更有利尿、通便、柔肝通络，益气和阴，解毒泄火之功，少佐生大黄以解甘草量大之壅，合“四君子汤”平调脾胃，和解肝脾，川萆解升清而降浊，合乌梅、川楝子酸苦泄热，解毒止痛。此案舌脉，证状和上案舌脉证状之异，应作为选方用药的鉴别，上案甘温补阳为主，下案甘缓和中敛阴和阳为主，同治积聚占位肝胁久痛不除，用药当各有妙意所在。
2、顽固胁痛补肝散、调补肝阴用古方
笔者仿朱师之法，推崇张景岳调补阴阳之旨，临床中既重补阳，又擅补阴，力求无所偏倚。实践证明治疗无黄疸型慢性肝炎（包括乙肝、丙肝、甲肝等）以调和阴阳为治疗大法，每收著效，历年来，经治数千例各型慢肝及各型早期肝硬化，均证明慢肝的病因病机是肝之阴阳失调、失衡。盖肝体阴而用阳，一方见肝气的郁而有余，另一方则见肝阴的虚损，故必须重视调补肝阴，凡顽固胁痛用疏肝理气之法不效者，均可考虑用敛肝舒脾、补养肝阴之法。
右胁为肝之所居，左胁亦为肝之经脉所布，肝郁和肝虚均可致胁久痛，因肝气偏盛，肝阴必亏，补阴以制阳之恰当用药不可不究，“肝欲酸”“夫肝之病，补用酸”，笔者临床喜用酸敛补肝之品，如乌梅、山萸肉、炒枣仁、炒山楂、桑椹子、金樱子、生白芍等。但如何选用这些酸敛补肝之品？清代医家徐灵胎云：“一病必有一主方。”吾辈临床中，应力求“一症必有一主方”。笔者喜用《血证论》中之“滑氏补肝散”（炒枣仁10g、熟地12g、白术10g、当归10g、山萸肉10g、怀山药10g、川芎3g、木瓜3g、独活3g、五味子2g）加减化裁，治疗慢肝久病，胁肋隐痛或胀、伴有头晕目眩、神疲乏力、口干便秘、纳差、失眠或多梦、腹胀腰痛、或日晡低热、面青紫、舌红、脉弦细偏数，肝功能反复异常者，均收理想疗效。

曾治马性男，38岁，自述肝病史10年，肝胁隐痛夹胀年余，肝功能检查一直异常，劳累后，胁痛加剧，休息后好转，伴头晕耳鸣、腰膝酸软、阳事不举、纳食不香，夜寐不安。诊见面部两颧、鼻准部隐现血丝缕缕，形瘦面青紫，肝胁下扪及2指，脾胁下扪及一指，肝脾质地均偏硬，B超回声增强、增粗。舌质暗红、小苔，脉弦细带涩，曾去沪杭等地多处求治，中西药屡治未效，患者忧心忡忡，情绪更低，肝气更郁，此证显属虚痛，但证见寒热夹杂，虚中夹实，阴阳失衡，当以敛肝舒脾，补养肝阴，养血柔肝的同时兼顾健脾益胃，扶土抑肝，此所谓肝病治本之法，方选“滑氏补肝散（汤剂）”药用：炒枣仁（捣细）、生白术、制首乌各20g、熟地、山萸肉、怀山药、当归各10g、川芎、木瓜、独活、五味子各3g，日一剂，水煎服，服药5剂，诸证大减，续服5剂，胁痛并诸证消失，嘱其照常上班工作，续投“消症复肝丸”，服2个月，复查肝功能全部正常，再守服4个月，B超回声全部正常，肝胁下，脾胁下均已回缩致稍有扪及，眠食精神体力一切正常。追访5年无复发。
按：肝病的治疗，有仅守疏散一法而统治诸症者，有只顾攻伐，活血化瘀、清热解毒者，因过用疏散攻伐（包括诸种西药抗病毒、消炎）导致变证者屡见不鲜，如胁痛、腹胀、纳呆长期不能消除者，或久治不效者，或气短乏力，四肢疲软，逐渐消瘦者，或长期低热缠绵者等，均应反思治法和选方用药的偏颇和不求其本。肝的生理功能，是依赖肝血的濡养，才能发挥作用，肝为刚脏，苟执疏泄攻伐之法，劫其肝阴，损其肝体，肝用即废，非柔润即致阴阳失衡，此即所谓肝功能异常的一大原因，亦是本文中胁痛久治不愈的原因。

治肝者，要知晓疏肝、实脾、养肝三大治法的阶段性，原则性。所谓阶段性，如肝病初起阶段，此时正气旺盛，肝体未损，可用疏利攻伐之法，此其一，清热解毒之法初用有效。但为何久用相反？时医不究中医之理，自以为中西药混用为高招，治疗正虚邪恋的各型慢肝，亦动即清热解毒，中西药合用，这是在西医抗病毒理论的死胡同里不能自拔，不懂中医的辨证施治之法，身为中医而放着中医药之廉验国宝不究，甚者反大力宣扬和使用进口的干扰素、拉米夫定之类不符合中国国情的天价药，自以为是，妄称停药即反跳的治标之效，中西药混合即中西医结合，是国际最高水平，广告满天飞，致使广大肝病患者蒙受耗费巨资的冤枉，令人可叹！！
所谓实脾，即用甘温或甘寒之法选药，“扶正以抑木，降胃以开脾。”复其脾主运化水湿，脾主统血，脾升胃降之正常功能，脾失去这些功能则为虚。实脾一法，应贯穿肝病证治的始终，也是治疗肝病的关键所在，此即治肝之原则性。盖脾实则无土壅木郁之忧，脾实则气血化源充足，肝体得其滋养而其用自调。故仲圣之“治肝先实脾”乃千古箴言也。
所谓补肝体亦治本之法，补肝体包括滋补肝之阴血，调补肝阳、肝气，肝病日久或误治，肝肾阴虚者屡见不鲜，魏玉璜之名方“一贯煎”（沙参、地、冬、归、杞、楝）既是滋补肝阴的代表方，又可化裁为甘寒实脾的代表方，已故当代肝病大家邹良材自拟“兰豆枫楮汤”（泽兰、黑橹豆、路路通、楮实子）合用“一贯煎”“六味地黄汤”加减化裁，治疗肝病属肝肾阴虚之诸种证型，均取佳效，即是吾辈楷模。