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患者嵇某，男性，73岁，退休。 主诉：间断咳嗽咳痰伴发热2年余。 现病史：患者2017年3月无明显诱因下出现阵发性咳嗽，咳黄脓痰，伴畏寒、发热，体温最高39℃，此后每年均有咳嗽、发热症状发作，每年2-3次，每次持续至少1月以上，经抗感染治疗多可缓解。 2017年8月14日外院CT结果，右肺可见术后改变伴囊腔样结构。 于2019年2月4日至上海某医院住院，查血常规提示中性粒细胞93%，甲流IgM 阳性，胸部CT示两肺炎，右上肺切除术后，右侧胸腔含气液囊腔。2019年2月4日外院CT结果，可见两肺散在渗出影，右肺囊腔内可见液平。
予哌拉西林他唑巴坦抗感染、沐舒坦化痰治疗14天，症状较前改善出院。2019月3月26日，患者再次出现咳嗽、咳痰伴发热症状，复查胸部CT见两肺炎症较前进展，右侧胸腔含气液囊肿。予以头孢哌酮舒巴坦及依替米星抗感染治疗，发热症状有所改善。2019年4月复查胸部CT见肺部病灶部分吸收出院。2019年3月26日CT结果（左）；2019年4月6日CT结果（右）：肺部渗出影较前稍吸收。
出院后患者咳嗽、咳痰症状仍较明显，平卧时咳嗽较为明显，痰液较多，多为脓性痰液。 患者为求进一步诊治来我院就诊。 入院诊断：1.社区获得性肺炎，非重症；2.原发性支气管肺癌术后（右上肺腺癌，pT2N0M0，I期，L858R（+），PS 1分）；3.2型糖尿病；4.高血压病。由于患者病程延长，且对积极抗感染治疗效果不佳，病情迁延不愈甚至恶化，所以我们考虑可能是难治性肺炎。那么本例患者的肺部感染，为何如此难治？首先我们来分析一下，难治性肺炎发生的原因。 而本例患者出现反复的肺部感染，病变范围不广，但症状明显，尤其注意到患者既往有肺癌病史，术后右肺残留有空腔，且有糖尿病，免疫功能较差。考虑肺炎难治的原因如下：
患者右肺手术后留下残腔并不奇怪，但术后两年了，为什么残腔囊壁会有增厚呢？为什么会出现液平变化呢？ 这要考虑残腔内感染，而液平提示残腔与外界相通。追问病史，患者左侧卧位时痰液较多，这些迹象都强烈提示患者有支气管胸膜瘘。 下面问题是怎么证实上述论断呢？患者入院后予以安排行肺部囊腔穿刺引流术，引流出脓性液体。经引流管反复冲洗，引流出液体逐渐清亮。但在冲洗过程中，患者诉有咽部不适感，并感觉到咸味。 这进一步提示支气管胸膜瘘的可能。支气管镜检查可见右上肺支气管手术残端，但不清楚是否就是瘘口。经囊腔引流管注入美兰后，在支气管残端的开口可见美兰，证实这就是支气管胸膜瘘的瘘口。支气管胸膜瘘是指肺泡、各级支气管与胸膜腔之间相互交通而形成的瘘管。其原因多种多样，目前比较常见的病因为手术后感染，坏死的侵蚀，致临近肺组织穿透支气管，或肺内病灶直接侵袭胸腔或破溃至胸膜腔形成瘘管。临床表现可有咳嗽、咳痰等症状，症状可与体位相关，健侧卧位可加重咳嗽症状，确诊的手段为患侧胸腔内注入亚甲蓝液少许，片刻后即可见咳出蓝色痰液。治疗的主要目的为闭合瘘口，可通过外科手术或内镜介入治疗。本例患者在充分控制残腔感染后，先后两次全麻下经支气管镜行支气管胸膜瘘修补术，术中予以聚桂醇和生物蛋白胶修补瘘口，最终成功封堵了瘘口。随访未再频繁发生肺部感染。本例患者术后多次于外院就诊，单纯予以抗感染治疗，未能及时发现支气管胸膜瘘，致肺部感染迁延不愈。支气管胸膜瘘与肺切除术密切相关，文献报道其发生率在1%-8.5%之间，是术后严重并发症之一，病死率为25.0%-79.2%。专家点评 支气管胸膜瘘并不少见，常发生于肺部手术支气管残端破裂、化脓性感染、肿瘤坏死等。瘘道的存在易致胸膜腔感染，而感染又使瘘口难以愈合，互为因果，迁延不愈，是临床棘手问题。 这个病例起病比较隐匿，囊腔与支气管手术残端比较远，所以虽有反复肺部感染的表现，两年中并没有把肺炎和支气管胸膜瘘联系起来。 实际上，把患者的系列CT对比，还是比较明显地看出囊壁由薄变厚、囊腔内液体从无到有及多少不等的变化，这和通常的手术残腔是不一样的；追问病史知道痰液与体位的关系后，支气管胸膜瘘的临床诊断基本上就可以确立了；后续的穿刺和气管镜检查只是进一步证实脓胸和瘘的诊断。 由于脓胸这一感染源的存在，细菌从瘘口播散到其它肺叶就产生了反复不同部位的肺炎。治疗上，控制囊腔感染后再封堵路口是较有效的治疗。 专家简介 主任医师，医学博士，复旦大学附属中山医院呼吸科副主任，肺部肿瘤与呼吸介入科主任，中华医学会呼吸分会介入学组委员，中国医药教育协会肺部肿瘤专委会常委，亚太医学生物免疫学会常务理事，上海市抗癌协会呼吸肿瘤介入专委会副主任委员，上海市抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗专委员会副主任委员，《上海医药》杂志编委。从事呼吸及肺癌诊疗工作27年，先后从事的研究工作有肺癌基因诊断及基因治疗、靶向与化疗的联合应用、肺癌液体活检、磁导航引导肺活检等，作为分中心PI参加多项国际临床试验。参编《实用内科学》等专著6部，发表论文三十余篇。本文整理自中山医院呼吸科呼吸疾病临床思维CPC系列讲座，完整版内容请登录医生站观看。
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