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Matsumoto等人研究了显微内镜椎间盘切除术后LDH的复发率，并明确了由单一外科医生治疗的患者复发的危险因素。他们报告说，外科医生的学习曲线与复发没有明显的关系。Ikuta等人将显微内镜椎间盘切除术技术应用于114名LSS患者的后路减压术，并报告出现了手术并发症。 大多数并发症发生在最初的患者系列中，随着外科医生经验的增加和对并发症预防措施的实施，并发症的发生率有所降低。Aihara等人一直采用腰椎显微内镜减压术治疗所有LSS合并退行性腰椎滑脱的患者。他们报告说，有3名患者在初次手术后5年内需要再次手术，再次手术率为12%，明确将腰椎显微内镜减压术用于治疗退行性腰椎滑脱的手术适应症的界限是具有挑战性的。然而，他们没有报告再次手术是否与外科医生的经验时间有关。 据我们所知，目前并没有研究研究再次手术的原因，以及单一外科医生的经验与LDH患者的显微内镜椎间盘切除术及LSS患者的显微内镜减压术后再次手术的原因是否有关。本研究的目的是研究再次手术的原因，以及单一外科医生的经验时间是否与LDH患者显微内镜椎间盘切除术和LSS患者显微内镜减压术后再次手术的原因相关，并确定对这些患者采用显微内镜椎间盘切除术和显微内镜减压术的手术适应证界限。  >>患者选择 在2005年6月（首次接受显微内镜椎间盘切除术的时间）至2013年9月期间，连续441名患者符合纳入研究的标准：临床诊断为单节段或双节段的LDH和/或LSS的患者，有广泛或无法忍受的疼痛和/或向下发射至下肢的疼痛和/或肌肉无力，且对非手术治疗（如物理治疗、止痛药、硬膜外阻滞和/或选择性神经根阻滞）无反应。441例患者包括腰椎退行性滑脱（84例）和退行性脊柱侧凸（26例）合并腰椎间盘突出症（LDH）和/或腰椎管狭窄症（LSS），以及硬膜外囊肿（2例）均由同一外科医生采用显微内镜椎间盘切除术（LDH患者）和显微内镜减压术（LSS患者）治疗。 我们一直在对所有LSS伴退行性腰椎滑脱以及退行性脊柱侧凸合并LDH和/或LSS的患者使用显微内镜减压术。除了椎间孔狭窄伴退行性滑脱和/或退行性脊柱侧凸外，不行融合术。在侧位（中立位）X线片上用Taillard的方法测量滑脱百分率，当椎体滑脱＞5%时，判定存在退行性腰椎滑脱。退行性腰椎侧凸被定义为Cobb角≥10°，腰椎间盘楔入（节段性脊柱侧凸）被定义为在正位X线片上的楔入角≥3°。47例患者在初次手术后5年内失访，随访率为89.3%（394/441）。再次手术被定义为在同一节段重复手术的病例。由其他医院的其他外科医生进行的再次手术病例也被研究了。所有患者均以书面形式或通过选择退出获得知情同意。这项研究的方案和发表得到了临床研究机构审查委员会的批准，并符合“赫尔辛基宣言”（Helsinki Declaration）。 >>手术方法 显微内镜椎间盘切除和减压术，即应用管状牵开器（METRx；Medtronic Sofamor Danek，孟菲斯，田纳西州）的内镜技术，在保留脊柱后部结构的同时实现充分的椎间盘切除和/或减压。椎间盘切除术采用如前所述的方法在显微内镜下进行。使用直的和成角的垂体咬骨钳（pituitary rongeurs）彻底切除了疝出的椎间盘。没有对整个椎间盘进行积极的清创。 然而，椎间盘后部的游离碎片是用直的和成角的垂体咬骨钳仔细切除的。最后，用20毫升注射器和长导管进行椎间盘内加压盐水冲洗，以清理椎间盘中的残余椎间盘碎片。对于所有出现单侧神经症状的患者，均采用单侧入路进行单侧减压。对于所有出现双侧神经症状的患者，我们采用单侧入路进行双侧减压。为了最大限度地保持关节突关节的完整性，我们使用一部高速钻头，它带有一个长的弯曲的内镜钻头和弯曲的Kerrison咬骨钳来切开关节突关节。侧隐窝减压采用内侧Trumpet关节突关节切除术。在确定脊神经根后，采用椎间孔切开术。 所有394例（233名男性和161名女性）的手术都是由同一名外科医生进行的。单节段显微内镜椎间盘摘除术共254例，双节段显微内镜腰椎间盘摘除术共24例。36例采用单节段显微内镜椎间盘切除术和单节段显微内镜减压术。45例采用单节段显微内镜减压术，33例采用双节段显微内镜减压术。因此，总共有314名患者接受了显微内镜椎间盘切除术，114名患者接受了显微内镜减压术，2名患者接受了显微内镜硬膜外囊肿切除术。 >>结果评估 确定初次手术后5年与初次手术节段相同的再次手术的主要原因和再次手术率（ROR）。再次手术的主要原因是根据术前和/或术后症状、神经学表现、X线片和影像学检查，包括中立位和屈伸侧位脊髓造影、造影剂增强的CT和MRI以及术中视频成像来确定的。我们还研究了单一外科医生的经验时间（EPS，从2005年6月第一次显微内镜椎间盘切除术的时间到首次手术的时间：中位数为37个月），以及从首次手术到再次手术的间隔时间（IIR）。 所有患者的5年再次手术率为12.4%（49/394）。结果总结见表1。再次手术最常见的原因是LDH复发（ROR，22/314=7.01%；EPS中位数为49个月；IIR中位数为14个月）；其中2例再次手术是由其他医院的其他外科医生进行的，22例再次手术中有2例是由同一位外科医生进行的第二次再次手术。 再次手术的第二大原因是术后滑脱和/或不稳定增加（ROR为9/394=2.28%；EPS中位数为23个月；IIR中位数为32个月）；9例中有2例为减压过度所致，EPS分别为11个月和16个月，IIR分别为38个月和46个月，5例术前有退行性腰椎滑脱。再次手术的其他原因是手术部位感染（5/394=1.27%；EPS中位数为36个月；IIR中位数为21天），马尾神经疝出（ROR，4/394=1.02%；EPS为25、26、52和87个月；IIR中位数，4天），术后硬膜外血肿（ROR，3/394=0.76%；EPS中位数为20个月；IIR中位数为7天），以及节段性脊柱侧凸残留（ROR，2/26=7.69%；EPS为48和63个月；IIR为4和2个月）。 26例退行性腰椎侧凸中2例节段性脊柱侧凸坐骨神经痛未缓解，再次手术（L4/5经椎间孔腰椎间融合术）由同一外科医生完成。再次手术的其他原因是椎板切开节段的新发LDH（ROR，2/114=1.75%；EPS为40和63个月；IIR为11和35个月），减压不足（ROR，1/394=0.25%；EPS为17个月；IIR，7个月），以及椎间盘切除节段的椎间孔狭窄（ROR，1/394=0.25%；EPS为14个月；IIR为39个月）；后者再次手术（经椎间孔腰椎间融合术）由其他医院的其他外科医生完成。 表1：结果总结。 一名69岁女性出现右下肢外侧疼痛。X线正位片显示L4/5节段脊柱侧凸。术前磁共振成像（MRI）清楚地显示右侧L5根受压（图1）。术前T2加权MR矢状位和轴位像及计算机断层扫描脊髓造影（computedtomography-myelogram）显示右侧L4/5节段合并LDH和LSS（图2）。 图1：术前X线片和冠状位三维MRI。 图2：术前MRI和CT-脊髓造影。 她接受了右侧L4/5显微内镜椎板切开和椎间盘切除术（图3）。然而，她右下肢外侧疼痛的症状并没有得到缓解。因此，2个月后，同一位外科医生对她进行了L4-5经椎间孔腰椎椎弓根螺钉植骨融合术（图4）。再次手术后，她右下肢外侧疼痛的症状消失了。 图3：术后X线片、MRI和CT-脊髓造影。 图4：再次手术后的X线片。 Hakkinen等人描述说，由于样本、随访时间和方法的不同，不同研究之间再次手术风险的准确比较是不可能的。Lang等人报道，不同报告之间的再次手术率差别很大。取决于随访的时间和减压手术的类型。初次腰椎减压术后1年内再次手术率为1.6%～10.8%，3年内为6.5%～41.3%，5年内为3.6%～34.0%，10年内为4.4%～33.8%。 Hakkinen等人报道，LDH采用开放性椎间盘切除术初次手术部位的再次手术率累计为7.4%，LDH残留症状的发生率在5年期间是均匀分布的。然而，Matsumoto等人研究了显微内镜椎间盘切除术治疗LDH后的再次手术率，报告了平均3.6年的再次手术率为6.4%，显微内镜椎间盘切除术与复发之间的平均时间间隔为16.6个月（范围为0.5～52个月），超过一半（54.1%）的复发发生在术后早期（1年内）。 与他们的研究相似，我们随访5年的再次手术率为7.01%，初次和再次手术的平均时间间隔为14个月（范围1～38个月），半数（11/22）的再次手术病例发生在术后早期（1年内）。然而，EPS中位数为49个月（范围1～91个月），而所有394例手术的EPS中位数为37个月。因此，我们认为外科医生的经验与复发无关。 根据Fujiwara等人的一项研究报道，经MRI证实的无症状术后硬膜外血肿（asymptomaticpostoperative epidural hematoma）的发生率为14.6%～58%，但有症状的术后硬膜外血肿需要清除手术（evacuation surgery）的发生率较低，发生率为0.1%～0.7%。根据本研究结果，硬膜外血肿5年再次手术率为0.76%（3/394）。术后硬膜外血肿平均EPS为20个月，减压过度的EPS为11个月和16个月，减压不足为17个月（表1）。因此，术后硬膜外血肿和减压过度或不足往往是导致再次手术的原因。我们认为，早期发现并预防这些问题是很重要的。 节段性脊柱侧凸残留的再次手术率最高（7.69%），2例节段性脊柱侧凸的坐骨神经痛症状未缓解，分别在显微内镜椎间盘切除和显微内镜减压术后2个月和4个月行L4-5经椎间孔腰椎椎间融合术。Kelleher等人评估了75名接受单侧入路双侧减压手术（bilateraldecompression via a unilateral approach）的患者，他们的结果显示，轻度畸形患者和无轻度畸形患者之间的手术结果和患者满意度相当。 然而，脊柱侧凸和脊柱侧方滑脱（lateral listhesis）患者的翻修率明显高于仅有脊柱滑脱或无脊柱畸形的患者。Kato等人报道说，再次手术与术前L4-5侧弯椎间盘楔入和脊柱侧方滑脱显著相关，因此强调了影像学因素对翻修决定的重要性。对于有侧弯椎间盘楔入和脊柱侧方滑脱的病例，减压是一种禁忌症，尤其是L4-5椎间盘，因此外科医生应该选择融合手术。 由于病例数量较少，我们不能确定侧弯椎间盘楔入和脊柱侧方滑脱特定的失败危险因素，尤其是L4-5椎间盘。这很可能是因为减压不能充分解决多因素引起的结构问题。另外，所有融合手术的失败都发生在早期（即＜1年，大部分发生在6个月的随访中）。从这些既往研究和本研究的结果来看，我们认为腰椎显微内镜减压术治疗退行性节段性脊柱侧凸具有一定的局限性，因为脊柱侧凸患者的神经根受到牵引和/或扭曲。 本研究存在一定的局限性。我们研究了2005年6月至2013年9月（100个月）之间的病例，假如手术平均分布在这100个月，EPS中位数应该是50个月。然而，所有394例手术的EPS中位数为37个月，因为这些手术在这段时间内的分布并不均匀。另一个限制是我们没有澄清手术复杂性的变化。随着外科医生经验的增加，该手术被应用于更多种类的病例，对这些病例进行手术通常对技术要求更高并且更复杂，包括中央管严重狭窄、钙化/骨化的黄韧带，以及开放手术后的再次手术。 然而，是否需要考虑手术复杂性的这种变化，我们认为很难评估。在本研究的4名患者中，硬脑膜撕裂的治疗方法是将皮下脂肪放置在硬脑膜上，而不是改为切开手术（open conversion），使用或不使用纤维蛋白胶。这些患者需要再次手术治疗马尾神经疝出（cauda equina herniation）。这些病例中央管严重狭窄（severe central canal stenosis）、硬膜外间隙粘连严重（severe adhesion in epidural space）、黄韧带钙化/骨化（calcified/ossifiedligamentum flavum）。 马尾神经疝出的EPS分别为25个月、26个月、52个月和87个月。我们认为这些病例（尤其是最后两种）受手术复杂程度的影响。另一个限制是，对于同时接受显微内镜椎间盘切除术和显微内镜减压术的同一患者，在计算腰椎间盘显微内镜手术和显微内镜减压术的次数时，计算两次。然而，我们认为对连续的患者进行检查是重要的，将36名接受单节段显微内镜椎间盘切除术和单节段显微内镜减压术的患者排除在这项研究之外是不正确的。另外，我们认为这是确定真实的再次手术率的最佳方法。 总而言之，LDH患者接受显微内镜椎间盘切除术、LSS患者接受显微内镜减压术术后5年再次手术率为12.4%（49/394）。术后硬膜外血肿和减压过度或减压不足是再次手术的原因。我们认为，早期发现并预防这些问题是很重要的。根据本研究结果，我们认为显微内镜下减压术治疗退行性节段性脊柱侧凸的手术适应证可能因脊柱侧凸患者的神经根受到牵引和/或扭曲而受到一定的限制。 显微内镜下椎间盘切除术治疗LDH患者、显微内镜下椎管减压术治疗LSS患者术后5年再次手术率为12.4%（49/394）。术后硬膜外血肿和减压过度或减压不足是再次手术的主要原因。 我们认为，早期发现并预防这些问题是很重要的。我们认为腰椎显微内镜下椎管减压术治疗退行性节段性脊柱侧凸有一定的局限性，这是因为脊柱侧凸患者的神经根受到牵引和/或扭曲。 |
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