述评｜合理、规范推广高功率短时程消融模式

杨兵. 合理、规范推广高功率短时程消融模式 [J] . 中华心律失常学杂志,2019,23( 6 ): 461-462. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2019.06.001

肺静脉电隔离是导管消融治疗心房颤动（房颤）的基石，射频消融仍然是目前使用最多的能源。近20年来新进展不断涌现，如消融效率不断提升的盐水灌注导管，标测和导航越来越精准的三维标测系统和高密度标测导管，全身麻醉和高频通气模式让手术更加平稳等，现阶段的房颤消融手术已经比较成熟、安全和有效。各种预估消融损伤的方法，如局部双极电位振幅降低、单极电图负向波消失、局部起搏失夺获等，都间接证明急性期消融透壁损伤。近年来出现的消融指数（AI和LSI等），动物研究和临床研究都已经证实其与消融深度的高度相关，房颤导管消融进入了量化消融时代。在此背景下，高功率短时程（HPSD）消融又一次引起广泛的关注。

1．高功率短时程消融的既往研究

早在2006年HPSD消融的报道就已经发表，Nilsson等^[1]对两组各45例房颤患者分别实施30 W，120 s和45 W，120 s的消融，结果显示两组的长期有效性和安全性相似，但HPSD组肺静脉隔离率高，消融时间、X线曝光时间和手术总时间都显著降低。Bunche等^[2]和Winkle等^[3]报道了40~50 W HPSD消融与常规消融具有相似的有效性和安全性。Kanj等^[4]比较不同功率35 W和50 W、同样消融时间带来的影响，结果显示，高功率组X线曝光时间和左心房停留时间更短，随访成功率更高，但围术期并发症，如气压伤、心脏压塞、消化道并发症等显著增多。更多的专家担心高功率消融的并发症，特别是致死性的心房-食管瘘，因此多数中心在房颤消融中使用常规（30~35 W）的功率，在左心房后壁等食管对应区域使用更低的能量（20~25 W），高功率消融并没有得到广泛认可和推广。

2．高功率短时程消融的生物物理学效应和优势

射频消融早期，心肌组织通过阻抗热效应在局部产热，损伤较为局限、可控和彻底。随着消融时间延长，组织温度上升，通过传导热到达周边组织产生损伤，损伤的大小和深度受多种因素的影响，不可控亦不完全。理论上讲，HPSD消融大多通过阻抗热效应，快速、彻底损伤局部组织，尽可能避免传导热带来的对深部或周边组织损伤的不确定性。Bourier等^[5]通过计算机模拟和体外消融研究表明，HPSD消融和常规消融相比，产生的损伤灶宽大而浅，这样的损伤对于1~4 mm厚度肺静脉口周围组织，无疑是最佳的选择之一。

3．高功率短时程消融的安全性

一项多中心观察研究可能会打消我们对于食管安全性的顾虑，Winkle等^[6]报道了10 284例房颤消融患者，其中对后壁实施了11 436次40~50 W，2~10 s的HPSD消融，1例术后发生心房-食管瘘，另有2 538次35 W，20 s后壁常规能量消融，3例发生心房-食管瘘，HPSD消融后的心房-食管瘘发生率显著低于常规消融组。而Baher等^[7]报道了574例实施HPSD（50 W，5 s）消融和113例完成常规消融（<35 W，10~30 s）的房颤患者，术后磁共振检查显示两组食管损伤程度相似。因此，从HPSD消融的生物物理学效应和临床研究的结果来看，并不会增加食管损伤。

4．高功率短时程消融的现状和展望

随着房颤导管消融的数量与日俱增，HPSD消融因高效、安全、省时等原因已经成为目前的关注热点，本期蔡衡等^[8]报道了72例HPSD消融经验，显示较好的有效性和安全性，但该领域仍有很多重要工作需要完成。首先，HPSD的安全性和有效性已经得到多项单中心或者多中心回顾分析的证实，但尚缺少前瞻性、多中心、随机对照研究，和常规消融能量时间设置比较其安全性和有效性。其次，量化消融的各种工具，已经得到常规消融能量设置的证实，但HPSD是否安全有效尚有待进一步研究证实。此外，在PVI的过程中，心房肌厚度达到4 mm或以上的心肌组织附近，HPSD是否能产生永久透壁性损伤尚属未知，因此需要开展研究优化在不同部位的HPSD消融能量设置。