 楼主 lzj1215 2006-10-25 06:03:47 诊断学基础定义：是研究诊断疾病的基本理论和方法的学科。 诊断学基础内容：1症状诊断2检体诊断3实验诊断4心电图及影象诊断5病历和诊断方法 问诊定义：问诊是医生通过与病人或知情人交谈，详细地了解疾病的发生，发展情况，经过分析，综合，全面思考而提出初步临床判断的一种诊断方法。 问诊内容及包括：即住院病历所要求的内容，一般包括下列项：1一般项目2主诉3现病史4既往史5个人史6婚姻史7月经与生育史8家族史 主诉定义：迫使病人就诊的最主要最明显的症状或体征及其持续时间为主诉。 现病史定义：现病史是病史中最主要部分，它记述病人发病的全过程，即发生，发展及演变。 现病史包括：1起病情况2主要症状特点3病因与诱因4病情的发展与演变5伴随症状6诊治经过7病程中的一般情况 检体诊断定义：是通过体格检查来收集资料，认识疾病的一种方法。 体格检查五方法：视诊，触诊，叩诊，听诊，嗅诊 视诊：是医师用视觉，观察病人全身或局部表现的诊断方法（适用全身一般状态及局部体征观察） 触诊：是医师通过手的感觉进行判断的一种诊法（遍及全身尤以腹部） 触诊分类：浅部触诊法和深部触诊法（共六种） 浅部触诊法部位：适用于胸部，腹部，皮肤，关节，软组织的浅在病变，浅部动脉，静脉，神经的检查。 深部触诊发部位：主要用于腹部及深部组织检查。 深部触诊分类及部位：1深部滑行触诊法：主要适用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。2双手对应触诊法：主要适用于肝，脾，肾，子宫，腹腔肿块的检查。3深压触诊法：压痛，反跳痛。4冲击触诊法（浮沉触诊法）：适用于腹腔内大量积液，腹内脏器或肿块触诊困难者。 触诊注意：一般由健康的部位开始，逐渐移向可疑病变区域。 叩诊适用：多用于确定脏器的境界，浆膜腔内有无液体及液体量，病变的大小和性质等的诊断。 叩诊分类：直接叩诊和间接叩诊 直接叩诊适用：胸部或腹部面积较广泛的病变 轻叩诊法：病灶或被检查部位范围缩小或位置浅表时， 中叩诊法：当被检查部位范围比较大或位置比较深时 重叩诊法：当病灶位置距体表较深（7cm）时 叩诊音分类：清音、鼓音、浊音、实音、过清音（前4个为正常胸部） 清音：正常肺部的叩诊音 鼓音：正常见于左下胸的胃泡区及腹部。病理情况下，见于肺空洞、气胸、气腹等 过清音：正常情况下不出现。病理情况下，主要见于肺气肿。 浊音：在叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时出现。如叩击心脏或肝脏被肺的边缘所覆盖部分。 实音：正常见于叩击不含气的实质脏器，如心脏、肝脏等 病理情况下，见于大量胸腔积液，肺实变等。 听诊分类：直接听诊法 间接听诊法 体温测法：口测法（36。3—37。2）肛测法：（36。5—37。7）腋测法（36—37。） 正常体温：24小时内波动不过1度，生理状态下，早晨略低，下午略高，运动进食后升高，老人略低，妇女在月经期前或妊娠中略高 发热分类：低热37。4—38中度发热38。1—39高热39。1—41超高热41。以上 生命征：体温、脉搏、呼吸、血压 脉搏定义：随着心脏节律性收缩和舒张，主动脉内的压力一升一降，从而引起血管壁相应地出现一次扩张与回缩的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。 正常脉速：正常成人在安静状态下其频率为60—100次/分、多数65—85次/分、女性较男 性稍快，儿童较快，初生婴儿可达140次/分，老年人偏慢。 脉搏过速：每分钟脉搏超过100次（疼痛、发热、贫血、休克、甲亢、心肌炎。） 脉搏过缓：每分钟少于60次，（颅内压增高，伤寒，病窦综合征，应用洋地黄类药物） 节律：正常人脉搏节律规整。某些正常小儿，青年和一部分成年人，表现为吸气时脉搏增快，呼气时减慢，称窦性心律不齐，属生理现象。 血压：指血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。 测血压法：52页 正常人血压：收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压30-40mmHg 血压正常生理：卧立时，上下肢约相等，但下肢较高。成年男子稍高于女子，老年时男女差别较小。正常人晨起时低，晚上，劳动，饱食后高。高热环境中血压下降，寒冷环境中上升。 高血压：成人收缩压在160 或以上，及舒张压在95mmHg或以上者 临界高血压：血压值在正常值上限与高血压之间者（收缩压160—140mmHg；舒张压95—90mmHg） 高血压常见：原发性高血压、肾脏疾病、肾上腺皮质和髓质肿瘤、颅内压增高。 低血压：血压低于90/60 mmHg，者。 低血压常见：休克、心肌梗死，心功能不全，心包填塞，肾上腺皮质功能减退 脉压增大常见：主动脉瓣关闭不全，高血压病，主动脉粥样硬化，甲状腺功能亢进症，严重贫血。 脉压减小常见：低血压，心包积液，缩窄性心包炎，严重左心房室瓣狭窄，主动脉瓣狭窄，重度心功能不全。 发育：人体生命过程的发展变化。 发育正常判断：以年龄，智力，体格成长状态。 正常发育与何有关：种族，遗传，内分泌，营养代谢，生活条件，体育锻炼等内外因素。 正常发育值：正常成人胸围等于身高一半，两上肢展开长度等于身高，坐高等于下肢长度。 体型分：瘦长型，矮胖型，均称型 营养等级：良好，中等，不良 激素药导致：脸如满月，背如牛，四肢苗条，腹如球。 面容：指面部容貌与气色。 表情：表现在面部或姿态上的思想感情。健康人表情自然，神态舒展。 急性病容：面色潮红，表情烦躁或倦怠。常见于急性热病，如大叶性肺炎（肺炎球菌性肺炎），疟疾。 慢性病容：容颜憔悴，面色晦暗，目光无神，表情抑郁。常见于慢性消耗性疾病。 甲状腺功能亢进面容：眼裂增大，眼球凸出，兴奋不安，呈惊恐貌。 左房室瓣面容（二尖瓣面容）：双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病左房室瓣狭窄，多见年轻女性。 体位分类及常见：1自动体为：身体活动自如，不受限制。见于轻病或疾病早期 2被动体为：病人不能自己调整或变换位置，需别人帮助，见于极度衰弱或意识丧失的病人。 3强迫体位：指病人为减轻疾病痛苦，被迫采取某种体位A强迫仰卧位：急性腹膜炎。 B强迫侧卧位（常见）：一侧胸膜炎或大量胸腔积液C端坐呼吸：心、肺功能不全病人D辗转体位：胆石症，胆道蛔虫症，肠绞痛E角弓反张位：破伤风及小儿脑膜炎 步态分类：1蹒跚步态：佝偻病，大骨节病2醉酒步态：小脑疾患，乙醇中毒 3共济失调步态：脊髓痨病人4慌张步态：震颤性麻痹病人5跨阈步态：腓总神经麻痹6剪刀式步态：脑性瘫痪与截瘫病人。 颜色与何有关：毛细血管分布，血液充盈度，色素量多少，皮下脂肪厚薄 苍白与何有关：由贫血或末梢毛细血管痉挛或充盈不足引起。如寒冷，休克，主动脉瓣关闭不全。 肢端苍白：肢体动脉痉挛或阻塞有关。如血栓闭塞性脉管炎。 发红原因：由毛细血管扩张充血，血流加速及增多以及红细胞数量增多所致。可见于运动，饮酒等生理状况。病理见于发热性疾病，如大叶性肺炎，肺结核，猩红热，及某些中毒。 皮肤持久性发红见于：真性红细胞增多症。 发绀定义：指皮肤及粘膜小血管内还原血红蛋白增多，致皮肤及粘膜呈现青紫的现象。（多发于舌，唇，耳廓，面颊） 中心性发绀特点：全身性，除四肢与颜面外，还累及粘膜与躯干的皮肤，但皮肤是暖和的。 中心性发绀原因：由于心肺疾病致动脉血氧饱和度降低引起。 黄染定义：指皮肤粘膜发黄，主要见于黄疸。早期或轻微时见于巩膜及软腭粘膜，明显时见于全身皮肤。 黄疸定义：血中胆红素浓度超过2mg/dl 黄染原因：溶血性贫血，肝胆胰疾病，某些食物、药物 黄胆眼部表现：角膜边缘不明显，色泽均匀 巩膜黄染眼部表现：角膜缘周围最明显，离角膜缘愈远黄染愈浅 检查黄染环境：自然环境 结核典型症状之一：盗汗 皮诊病因：常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质过敏反应 斑疹特点：只有局部皮肤发红，一般不隆起皮面 斑疹常见：见于斑疹伤寒，丹毒，风湿性多形性红斑 玫瑰疹特点：是一种鲜红色圆形斑疹，直径2—3MM压之退色松开后又复现 玫瑰疹部位：胸腹部，（早期上腹部，后胸部） 伤寒或副伤寒特征性皮疹：玫瑰疹。 丘疹特点：除局部颜色改变外，还隆起皮面 丘疹常见：药物疹、麻疹、猩红热、湿疹 斑丘疹特点：在丘疹周围有皮肤发红的底盘称斑丘疹 斑丘疹常见：风疹、猩红热、药物疹 荨麻疹特征：皮肤上出现大小不一的鲜红色或苍白色风团出现得快消退也快，并伴有瘙痒或烧灼感，消退后不留痕迹。 荨麻疹常见：各种异性蛋白性食物或药物过敏 蜘蛛痣定义：蜘蛛痣，是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称蜘蛛痣 蜘蛛痣部位：出现在上腔静脉分布区域之内 蜘蛛痣检查特点：压之退色 蜘蛛痣病理意义：慢性肝炎或肝硬化 蜘蛛痣生理意义：健康妇女在妊娠期、青春期偶1—2个，青少年男子面、颈、手偶有1个，无病理意义。 水肿定义：皮下组织的细胞内及组织间隙有过多的液体潴留时称水肿。 水肿分类：1水肿程度：轻度，中度，重度。2检查分类：指凹性，非指凹性。 皮下气肿特点：触诊有握雪感，听诊有皮下捻发音。 全身浅表淋巴结个数：600-700 正常淋巴结物理特点：多为圆形，直径多在0.2-0.5cm间，质软，光滑，无压痛，可推动。 检查方法：滑行触诊法 淋巴结检查顺序：耳前，耳后，乳突区，枕骨下区，颈后三角，颈前三角，锁骨上窝，腋窝，滑车上，腹股沟，腘窝。 易触到淋巴结部位：颌下，颈部 淋巴结肿大时注意：部位，大小，数目，硬度，压痛，活动度，有无粘连，局部皮肤有无红肿，疤痕，瘘管。 非特异性淋巴结炎特点：压痛，质不硬，表面光滑，无粘连 淋巴结结核特点：多发性，质地稍硬，大小不等，无明显压痛，活动度差。 浅表淋巴结肿大临床意义：1局限性淋巴结肿大：非特异性淋巴结炎，淋巴结结核，恶性肿瘤淋巴结转移。2全身性淋巴结肿大 恶性肿瘤转移：1左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿转移。2右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿转移。3鼻咽癌易转移到颈部淋巴结。4乳腺癌常引起腋下淋巴结肿大。 恶性肿瘤淋巴结特点：肿大，质硬，无压痛，固定 全身性淋巴结肿大：3区域及以上 重度主动脉瓣关闭不全：点头症 双侧眼睑下垂见于：重症肌无力，先天性上睑下垂 单眼睑下垂见于：引起动眼神经麻痹的各种疾病。 双侧眼睑闭合障碍见于：甲状腺功能亢进症 单眼闭合不良见于：面神经麻痹 眼脸水肿双侧见于:生理:睡眠不好,头枕低枕.病理:肾炎肝炎贫血. 单侧眼脸水肿见于:血管神经性水肿 结膜分:脸结膜球结膜穹窿结膜 结膜充血见于:结膜炎沙眼早期 结膜下出血见于:出血性疾病头部外伤 结膜苔白见于:贫血 结膜发黄:均匀:黄疸不均匀:食物药物 角膜:血管少神经末稍多透明 巩膜黄:均匀:黄疸不均匀:中年后脂肪斑 肝豆状核变性特点:角膜色素环 检查眼球注意:外形运动 双眼球突出:甲亢 单眼球突出:局部炎症眶内占位性病变 双眼球凹陷:重度脱水眼球萎缩 单眼球凹陷:Horner综合征 眼压增高见于:青光眼多原因致颅内压增高 眼压减低见于:脱水眼球萎缩 瞳孔直径:2—5CM 瞳孔括大缩小:动眼神经副交感神经纤维支配期缩小瞳孔扩大由交感神经支配 检查瞳孔注意:瞳孔大小形态,双侧是否等大等圆,对光反射或调节反射是否正常. 影响瞳孔大小因素:1生理:老年和婴幼儿瞳孔较小,青少年较大光亮处瞳孔较小,暗处或精神兴奋时较大.2病理:(1)瞳孔缩小见于虹膜炎中毒药物反应(2)瞳孔扩大见于外伤,绝对期青光眼,视神经萎缩,阿托品类药物影响,颈交感神经刺激濒死状态 正常瞳孔:双侧等大,形圆 青光眼或眼内肿瘤:椭圆形瞳孔 不规则瞳孔见于:虹膜粘连 双侧瞳孔不等大提示:颅内病变,如脑外伤,脑肿瘤脑血管病变,病变常在明显散大侧. 正常口唇:红润光泽 唇深红:急性发热性疾病 口唇发甘:心肺功能不全 口唇单纯性疱疹:大叶性肺炎感冒 口唇苍白:贫血主动脉关闭不全或虚脱 正常口腔粘膜:光滑呈粉红色 蓝黑色色素沉着:肾上腺皮质功能减退 粘膜下大小不等出血点或淤斑:出血性疾病或VC缺乏 麻疹粘膜斑:在相当于第二磨牙处颊粘膜出现白色针尖样斑点，周围有微血管扩张的红晕，称麻疹粘膜斑，为麻疹早期特征。（擦掉出血） 粘膜溃疡：慢性复发性口疮 鹅口疮：白色念珠菌感染 牙列式：病人左上第2牙 咽部分：鼻咽，口咽，喉咽 急性咽炎：咽部红肿，分泌物增多 慢性咽炎：充血水肿，表面粗糙，并有淋巴滤泡呈簇状增生 扁桃体肿大，充血伴黄白色分泌物或苔片状假膜：扁桃体炎（能擦掉化脓性扁桃体炎；不易擦掉为白喉） 急性嘶哑或失音：喉炎 慢性嘶哑失音：喉结核或喉癌 喉返神经瘫痪：声音嘶哑，严重完全失音。 腮腺肿大：耳垂翘起 颈部检查位：坐位，暴露肩，颈部 正常颈部：直而对称。男性甲状软骨突出，女性不显著 颈部分区：颈前三角（胸锁乳突肌内缘，下颌骨下缘与前正中线所形成三角）。颈后三角（胸锁乳突肌后缘，锁骨上缘与斜方肌前缘间） 颈静脉怒张：正常坐位或半卧位时颈静脉不明显，卧体可见颈静脉充盈，如坐位或半坐位时见明显颈静脉充盈，称颈静脉怒张。 颈静脉怒张提示：静脉压增高，见于右心功能不全，缩窄性心包炎，心包积液或上腔静脉梗阻。 正常人颈动脉搏正：看不到或微弱 安静状态出现明显动脉搏动见于：主动脉瓣关闭不全，甲亢，高血压，严重贫血等心排血量增加或脉压增大疾病。 甲状腺检查注意：甲状腺肿大程度，硬度，是否对称，光滑有无结节，压痛及有无震颤，有无粘连及血管杂音。 甲状腺肿大分度：不能看出肿大但能触及者 一度 能看见肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者 二度 过胸锁乳突肌 三度 甲状腺肿大意义：1，生理见于女性青春期，妊娠或哺乳期，甲状腺轻度肿大，表面光滑，质地柔软，无任何症状，可自行消退。 2，病理以单纯性甲状腺肿为最常见，次为甲状腺功能亢进症，甲状腺炎，及甲状腺肿瘤少见。 气管部位：颈部前正中处。 气管推移：1，大量胸腔积液，气胸，纵隔肿瘤，不对称性甲状腺肿使气管向健侧推移 2，肺不张，胸膜粘连可将其拉向患侧。 瞳孔对光反射分：直接对光反射 间接对光反射 直接对光反射检查法：用电筒直接照射瞳孔，当眼球受到光的刺激后，双侧瞳孔立即缩小，光源离开后，瞳孔迅速恢复。 间接对光反射检查法：用隔光板隔开双眼，当一侧受到光刺激后，另一侧瞳孔也立即缩小。 瞳孔对光反射迟钝，消失见于：昏迷病人。 对光反射记录方式：灵敏，迟钝，消失。 调节反射：嘱病人注视一米以外目标，后迅速将目标移至约距离病人眼球20cm以外，正常 人于此时瞳孔见小，同时出现辐辏反射，当动眼神经受损害时，调节反射，辐辏反射均消失。 单侧鼻出血：外伤，局部血管损伤，鼻部感染，鼻肿瘤，鼻中隔偏曲。 双侧鼻出血：多由全身性疾病所致，如：血液系统疾病，高血压，肝脾疾病及某些感染性疾病。 锁骨角：在前胸系属肋间隙,气管分支处,第4胸椎下缘 肩甲下角：第7肋间隙 男性,几性乳头：第4肋间 胸壁静脉：正常不显著.生理：哺乳期,女性乳房附近静脉显著.病理：上下腔静脉梗阻. 胸骨下3分之2明显压痛：白血病 皮下气肿触诊：握雪感 乳房视诊：1两侧乳房大小2对称性3外表4乳头状态及有无溢液等 正常乳房：与乳头对称 儿童,男性乳头：锁骨中线第4肋间隙 生理：一侧乳房明显增大1,先天2,一侧哺乳;双侧乳房明显增大1,先天2,乳腺增生. 病理：一侧压痛：炎症,肿瘤.双侧压痛：炎症,乳腺增生. 乳腺癌体表征：乳房皮肤呈特征性橘皮样变既皮肤表皮水肿隆起,汗毛孔变大且深凹,形如橘皮样 是乳腺癌特征之一(早期可治) 乳房触诊：1乳房质地2弹性3有无压痛4肿快 正常乳房触诊特点：细软不规则,颗粒感或弹力感,一般无压痛 生理：双侧乳房压痛：经期前后 病理：炎症：压痛,恶性病变：一般无压痛 正常胸廓：成人前后径比左右径短(1：1.5)扁平圆柱状,儿童老人前后径略小于或等于横径,圆柱形 异常胸廓：1桶状胸：胸廓前后径增大,以致与横径几乎相等,胸廓呈圆桶形,肋间隙增宽,有时饱满,锁骨上,下窝展平或突出,颈短肩高,腹上角呈钝角.生理：老年人,肥胖者.病理：老年性慢性支气管炎导致肺气肿及支气管哮喘发作 2扁平胸：胸廓扁平,前后径短于左右径腹上角呈锐角.颈部细长,锁骨突出,锁骨上,下窝凹陷.病理：肺结核,恶性肿瘤.生理：瘦长体型.3佝偻病胸(鸡胸)：胸骨下部显著前凸,胸廓前后径增大,左右径缩小,肋骨与肋软骨交接处变厚增大,称佝偻病串球,底侧肋骨外翻称肋隔沟. 临床：佝偻病4一侧胸廊变形(1)单侧或局限凹陷：肺不张,肺萎缩,肺纤维化,广泛肺结核,胸膜增厚粘连(2)单侧膨隆：a一侧大量胸腔积液,气胸,代偿性肺气肿b心前区隆起,大量胸胞积液5脊柱畸形引起变形(1)侧突：发育畸形,姿势不正.一侧胸部肺萎缩,胸膜粘连,胸改术后(2)后突：某些老年人;胸椎结核(3)侧后突. 正常呼吸类型：胸式呼吸;以胸廓运动为主的呼吸腹式呼吸;以腹部运动为主的呼吸 临床：生理：女性以胸式呼吸为主,儿童男性以腹式呼吸为主.病理：(1)胸部疾患：胸式呼吸变为腹式呼吸(2)腹部疾患：腹式呼吸变为胸式呼吸 正常呼吸频率：成人平静状态下16~20次/分,新生儿44次/分,(呼吸：脉搏1：4) 临床：1呼吸增快：成人呼吸频率安静状态下超24次/分，生理：运动,劳动,激动；病理：发热,肺炎,贫血,甲亢,胸膜炎2呼吸减慢;成人呼吸频率,少于12次/分生理：深睡.病理：颅内压增高,镇定药物中毒. 呼吸深度：正常人适中 库斯莫尔呼吸：(酸中毒大呼吸)代谢性酸中毒,呼吸深,快,规则,呼吸中枢受强烈刺激提示病情严重. 呼吸浅快：肺气肿,胸膜疾患 呼吸节律：正常人规则 潮式呼吸(陈一施)：呼吸逐渐由浅慢变深快,再由深快到浅慢,直至呼吸停止片刻,再开始上述周期性呼吸(呼吸中枢严重缺氧) 潮式呼吸意义：提示患者病情严重,脑炎,颅压增了,某些中毒,生理：部分老人深睡 潮式呼吸机制：某种原因使呼吸中枢受到刺激后呼吸加深加快,肺通气量增加,呼吸过多的二氧化碳,肺泡内二氧化碳分压(PCO2)下降,肺部血液的PCO2)也下降.片刻之后,这种低PCO2的血液到达脑部,呼吸因缺少二氧化碳的刺激而开始受到抑制,从而使呼吸变慢变浅甚至停止.呼吸停止后又使肺部血液PCO2升高,PCO2升高了的血液到达脑部后开始刺激呼吸,呼吸又变深变快,再次使PCO2下降,呼吸再次受到抑制,而变为浅慢甚至停止.上述过程周而复始,形成潮式呼吸. 比奥呼吸(间停呼吸)有规律地深度相等呼吸几次后突然停止呼吸,间隔一个短时间后又开始深度相同呼吸,如此周而复始(病危) 正常两侧呼吸运动：对称 一侧减弱或消失：大量胸腔积液 双侧减弱消失：肺气肿体征特征之一 触觉语颤：检查者双手掌,或尺侧缘平贴于病人胸壁两侧对称部位,让病人用低音调拉长说”一”字音或重复发”一二三”音,这时检查者手掌所感觉到的震动,称. 语颤传导条件：1气管,支气管必须畅通2脑膜脏层,壁层必须接近 语颤增强：肺组织炎性浸润或实变(大叶性肺炎实变期,肺梗塞)肺组织有大而浅空洞粘连胸壁(肺脓肿)肺组织受压 语颤减弱：肺气肿,胸膜增厚粘连,积液,阻塞性肺不张,胸壁水肿,皮下气肿 胸膜摩擦感（音）：胸膜炎症时，两层胸膜因有纤维蛋白沉着而变得粗糙，呼吸时壁层和脏层胸膜相互摩擦面产生振动触诊时若能触到称胸膜摩擦感。听诊时若能听到称胸膜摩擦音。 肺上界：肺尖清音带。正常内外界宽4-6cm。病理：右侧窄—右肺结核；双侧宽—肺气肿。生理：右稍窄 肺下界：正常：成人平静呼吸，双肺下界大致相同。 右肺下界：前胸右锁骨中线6肋，侧胸右腋中线8肋，背部右肩胛线10肋 左肺下界：除锁骨中线变化较大，均与右侧相同。 临床：生：肥胖或妊娠时，肺下界可上移1肋；消瘦体型者，肺下界可上移1肋。病：肺下界下移：肺气肿，腹腔内脏下垂；肺下界上移：膈肌上抬。 肺部叩诊音：一种清音 病理性肺部叩诊音：浊音或实音，鼓音，过清音。 肺下界移动度：病人深吸气，深呼气后屏住呼吸，叩出的肺下界间距离称肺下界移动度（6—8cm）。 肺下界移动度正常表示：胸膜腔光滑无粘连，肺组织弹性良好。 正常呼吸音：1支气管呼吸音2肺泡呼吸音3支气管肺泡呼吸音 病理性呼吸音：1肺泡呼吸音减弱或消失2肺泡呼吸音增强3病理性混合呼吸音 啰音：是伴随呼吸音的附加音（干啰音，湿啰音） 干啰音：是一种持续时间较长的音乐性呼吸附加音。 干啰音特点：1吸气和呼气时都可以听到，但常在呼气时更加清楚。2性质多变且部位变换不定。3易变性 哮鸣音：哨笛音布满全肺，称哮鸣音。 湿啰音：气道或空洞内有较稀薄液体，在呼吸时，气流通过液体形成水泡并立即破裂产生的声音。 湿啰音特点：1吸气与呼气都可听到2部位较恒定，性质不宜改变。3多样性，大中小水泡音可同时存在。 湿啰音机制：气管与支气管有较稀薄液体，气流经过形成水泡并立即破裂。 捻发音：是一种极细而均匀一致高调音响，仅在吸气末听到，此音像手指捻搓一束头发产生的声音，称捻发音。 捻发音临床：生：正常老人和长期卧床的患者在肺底部可听到捻发音，但数次呼吸后，捻发音即刻消失。病：持续性捻发音：早期肺结核，肺淤血，大叶性肺炎早期，后期，肺水肿初期。 听诊部位：前胸部胸骨柄附近，背部，肩胛间区最清楚。 听觉语音（语音传导）：当被检查者按平时谈话的音调数“123”时在胸壁上可用听诊器听到柔和而模糊的声音，即听觉语音。 正常听觉语音：胸骨柄附近和肩胛间区最强且清楚。右胸上部较左胸上部强，肺底最弱。 支气管语音：语音传导增强，响亮，可听清字音。 听觉语音临床：支气管语音原理及临床意义与语颤增强和病理性支气管呼吸音相同，三者常同时存在，但以支气管语音出现最早，临床益于肺实变早期诊断。 湿啰音临床：提示肺与支气管病变。1局限存在肺的某个部位2散在双侧肺底3全肺布满湿啰音4痰鸣音 胸膜摩擦音听诊特点：吸气末呼气初最明显，暂停呼吸即刻消失。 第四节心脏血管检查 心尖搏动概念：心脏收缩时，心尖在内侧的一部分，冲击心前区左前下方胸壁引起的局部向外搏动，称心尖搏动。 正常心尖搏动位置：一般位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5—1.0cm处，搏动范围直径2.0—2.5cm。 观察心尖搏动注意：位置，范围，强度，节律，频率。 影响心尖搏动的因素有哪些：一.位置改变：生理：卧位时，膈肌位置较坐位时稍高，心尖搏动可稍上移；左侧卧位时，心尖搏动可向左移2 ～3厘米；右侧卧位时，可向右移1.0~ 2.5cm。矮胖体型、小儿及妊娠，心脏常呈横位，心尖搏动可向上外方移位，甚至移到第4肋间隙；瘦长体型者，心脏呈垂直位，心尖搏动可向下向内移至第6 肋间陈。深吸气时膈肌下降，心尖搏动可下移至第6肋间；深呼气时膈肌上升，心尖搏动可向上移。病理：l心脏疾病：左心室增大时，心尖搏动向左下移位；右心室增大时，左室被推向左后，心尖搏动向左移位；先天性右位心时，心尖搏动位于胸部右侧相应部位。2胸部疾病：凡能使纵隔及气管移位的胸部疾病，均可使心脏及心尖搏动移位。肺不张、粘连性胸膜炎时，心尖搏动移向患侧；胸腔积液、气胸时，心尖搏动移向健侧。侧卧位时，心尖搏动无移位提示心包纵隔胸膜粘连的可能。胸廓或脊柱畸形时亦可影响心尖搏动的位置。3腹部疾病：大量腹水、肠胀气、腹腔巨大肿瘤等，因腹压增加致膈肌位置上升，心尖搏动位置上移。二.强弱及范围改变：生理：胸壁厚或肋间隙窄者，心尖搏动弱且范围小。胸壁薄或肋间隙宽者，心尖搏动强且范围大。剧烈运动，精神紧张或情绪激动时，心尖搏动增强。病理：左心室肥大时，心尖搏动增强且范围较大，称抬举性心尖搏动，为左心室肥大的可靠体征。甲状腺功能亢进症，重症贫血及发热，心尖搏动增强，无抬举性。心包积液，左侧气胸或胸腔积液，心尖搏动可减弱甚或消失。 负性心尖搏动概念及临床意义：心脏收缩时，心尖搏动应向外凸起，如心脏收缩时，心尖搏动反而内陷者，称负性心尖搏动。见于心包炎心包与周围组织广泛粘连。 胸骨左缘第3.4肋间收缩期搏动见于：右心室肥大 第2肋间或胸骨上窝收缩期搏动或隆起见于：升主动脉或主动脉弓动脉瘤。 全心增大：心尖搏动弥散在整个心前区。 剑突下搏动见于：肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，亦可由腹主动脉搏动引起。 震颤概念：是用于触及的一种微细的震动感，其感觉类似于猫喘时在猫颈部或前胸部所触及的震动感，又称“猫喘”。（是器质性心血管疾病的特征性体征之一） 震颤机理：1血流加速2瓣膜口狭窄3两腔室间压力差导致血流紊乱 震颤强弱与血流速度，瓣膜口狭窄程度，两腔室压力差的关系：血流速度越快,瓣膜口越窄,两腔室压力差越大,震颤越强。2极度狭窄瓣膜口，震颤减弱或消失。 临床：不能以震颤强弱判断病势 震颤临床意义：心前区触及震颤,提示心脏器质性病变(先天性心脏病,心脏瓣膜狭窄) 时期部位临床意义 收缩期胸骨右缘第2肋间 胸骨左缘第2肋间 胸骨左缘第34肋间主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 舒张期心尖部左房室瓣狭窄 连续性胸骨左缘第2胸间附近动脉导管未闭 心包摩擦感：心包发生炎症时,心包脏层与壁层表面上有纤维蛋白沉着而变得粗糙,心脏搏动时两层粗糙的心包膜相互摩擦产生振动,传至胸壁,可于心前区触知一种连续性震动感,即. 心包摩擦感部位：胸骨左缘第4肋间,收缩期明显，坐位稍前倾或深呼气末更易触及 心包摩擦感临床：见于急性纤维素性心包炎(化脓,结核,尿毒症) 心包摩擦感与胸膜摩擦感：1部位2暂停呼吸出现与否 心脏叩诊方法：检查时，病人仰卧位或坐位，平静呼吸；用间接叩诊法，沿肋间从外向内、自下而上叩诊；用力要均匀，并应尽可能轻叩。板指与心脏边缘平行并密贴胸壁，勿在肋骨上架空；仰卧位时板指也可与肋间平行，但定浊音界时应以叩打的正下方为准。叩诊心脏左界时，自尖博功所在的肋间开始，从心关搏动外2~3厘米处由外向内进行叩诊，如查不到心尖搏动，则自第6肋间左锁骨中线外的清音区开始。由外向内轻叩时，叩诊音由清音变为浊音表示已达被肺遮盖的心脏左缘，即心脏相对浊音界。然后按肋间逐一上移，至第2肋间为止。各肋间的心脏相当于心脏在前胸壁投影的左界。越过相对浊音界继续向内扣，当叩诊音由浊音变为实音时，表示已达未被肺遮盖的心脏的边界，称心脏绝对浊音界。心脏绝对浊音界内，主要是右心室。叩诊心脏右界时，自肝浊音界的上一肋间开始，由外向内轻叩，直到由清音转为浊音或达到胸骨右缘为止，如此逐一按肋间叩诊至第2肋间。此时各肋间的心脏相对浊音界即相当于心脏在前胸壁上投影的右界。两侧心脏相对浊音界之间的区域称为心浊音区，它能反映心脏的大小和形状。 心底部：第2肋间水平胸骨部分浊音区 心界的各部组成：心右界自第1肋间下依次为上腔静脉、升主动脉，自第3 肋骨上缘呈钝角斜向外下，相当于右心房，下端止于第6肋软骨与胸骨附着处。心左界于第2 肋间处相当于肺动脉段，向下则心界延向左下方为左心房的心耳部，再下则为左心室。心下界除心尖部分为左心室外,均由右心室构成。心上界相当于第3肋间前端下缘的水平。位于第1、2肋间隙水平的胸骨部分的浊音区，一般称为心底（上）部浊音区，相当于大血管在胸壁上的投影区，其左界的主动脉结由主动脉弓构成。显著向外隆凸的左心室段与半球形突出的主A结之间的肺A段及左心耳部相对较凹陷称，称为心腰部。 正常心脏相对浊音界 右（厘米） 肋间 左（厘米） 2~3 II 2~3 2~3 III 3.5~4.5 3~4 IV 5~6 V 7~9 正常成人左锁骨中线至前正中线距离8—10CM(考试具体一个值) 影响心脏浊音界改变的主要因素：1心脏本身因素(1)左心室增大：心脏左浊音界向左向下扩大,心腰部由钝角变为近似直角,使心浊音区呈靴形,(靴形心,,主A形心)见于主A瓣关闭不全,高血压心脏病.(2)左心房增大：轻度：心浊音界向后增大.显著：向后,左第3肋间增大(3)左心房与肺A扩大使心腰部饱满或澎出向左使心脏浊音区外形呈梨形,常见左房室瓣(二尖)狭窄(左房室瓣型心)(梨形心)(4)右心室增大：轻度：绝对浊音界增大。显著：浊音界向左,右两侧扩大.(5)右心房增大：心浊音界向左增大(6)全心增大：心浊音界向两侧扩大,呈球形(球形心)(心肌炎：1病毒2化脓。全心功能不全)(7)大量心包积液：心浊音界随体位改变而改变(8)心底部扩大. 2心外因素：胸部疾患：(1)大量胸腔积液,气胸,心界在患侧叩击(2)肺浸润,实变,肿瘤,纵隔临巴结肿大如与心脏浊音界连一起,真正心浊音无法叩出(3)重症肺气肿,心浊音界缩小,或者叩不出.腹部疾患：大量腹水,巨大肿瘤,女性妊娠中晚期. 五个心听诊区：1左房室瓣区2主动脉瓣区(2个)3肺动脉瓣区4右房室瓣区 左房室瓣区：第5肋间左锁骨中线内侧(心脏增大时,选择心尖搏动最强点) 主A瓣区：主A瓣区：胸骨右缘第2肋间。第二听诊区：胸骨左缘第3.4肋间(主A瓣关闭不全时舒张期杂音在”二”最响亮) 肺A瓣区：胸骨左缘第2肋间 右房室瓣区：胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处 心脏听诊顺序：按瓣膜病变好发部位次序(左,主,主二,肺,右) 心脏听诊内容：心率,心律,心音,心脏杂音,心包摩擦音 正常人心律范围：60—100次/MIN,多数65—85次/MIN,女快,老慢,3岁下100次/MIN以上 窦性心率过速，窦性心率过缓的诊断标准及临床意义：(1)窦性心率过速(成人窦性心率100—160次/分婴幼儿超过150次/MIN生理：健康人劳动,运动,激动.病理：发热,贫血,休克,甲亢,激素 (2)窦性心率过缓：(成人40—60次/分)生理：长期重体力劳动,某些运动员,病理：颅压增高,阻塞性黄疸,甲状腺机能低下药(洋地黄,奎尼丁)过量或中毒 心律失常：(1)窦性心律不齐：生理：某些健康儿童或青年,出现窦性心率不齐,特点吸气心率慢,呼气心率减慢,多属生理.病理：冠心病并发早期心力衰竭.(2)过早搏动：在原来整齐的心律中突然提前出现一个心脏搏动,继之有一较长代偿间歇,第一心音明显增强,第二心音大多减弱,生理：不超8次/分病理：超8次/分.(3)房颤：临床听诊特点：1).心律绝对不规则,心率快慢不等瞬息万变,2)心音强弱绝对不一致,每次第一,二心音均可不一致，强弱不等。3)脉搏短绌：听诊心跳时同时数心跳和脉搏,如脉率少于心率,即为房颤. 房颤意义：器质性心脏病(风心病,二尖瓣狭窄,冠心病,高心病)(甲亢,洋地黄中毒和心脏外科手术) 正常心音：正常心音有4个(1.2心音最常听到,S3儿童青少年,S4一般听不到) 心音产生机理：S1：主要由心室收缩的开始,二三尖瓣骤然关闭的振动所致,此外心室收缩同时，主动脉瓣肺主动脉瓣开放也参与其形成标志心室收缩期开始.其在心前区各音均可听到,心尖部最响,音调较第二心音低,持续时间较第二心音长.S2主要由心室舒张开始,肺A瓣,主A瓣突然关闭振动产生心室舒张时,二三尖瓣开放也参与其形成.在心前均可听到,心底部最强,音调较S1高清脆,时间较S1短0.08S,标志心室舒张期开始(青年人P2大于A2,老年P2小于A2,中年人P2等于A2)(S1指从心室收缩开始到心室舒张前;S2指从心室舒张开始到下一心动周期心脏收缩之前. S3：在S2之后约0.12-0.20S可听低频低调,时限较短(0.05S)称为舒张早期快速充盈音.音位：心尖部或尖部内上方用电中形体件,左侧卧位,深呼气末,运动后心跳减慢时,抬高下肢,增加腹压等,均可使S3增强.临床：1)生理：部分正常儿童,青少年可听,2)病理：40以上成人,听到S3多属病理现象,心肌衰竭,提示心功能不全.S4：病理：心肌高度衰竭. 第一心音第二心音 声音特点 最强部位 与心尖搏动及颈动脉搏动的关系 与心动周期的关系音强、调低、时限较长 心尖部 与心尖搏动同时出现，与颈动脉搏动几乎同时出现 第一心音与第二心音之间的间隔（收缩期）长．音弱、调高，时限较短 心底部 心尖搏动之后出现 第二心音到下一心动周期第一心音的间隔（舒张期）较 长 二尖瓣狭窄重要体征：心尖部产生高调清脆的”拍击性第一心音. 心音强度改变：1全心音改变(1)全心音增强：生理：胸壁薄者,三动.病理：甲亢重度贫血.(2)全心音减弱生：肥胖,病理：胸壁高度水肿,左侧大量胸腔积液,心积炎重度肺气肿,大量心包积液 2第一心音改变 S1增强：高热,甲亢,心室肥厚,二尖瓣狭窄(拍击性第一心音) S1减弱：心肌梗塞,心肌炎,二尖瓣,主A瓣关闭不全 3第二心音改变 A2增强：除音响增强外带金属调;高血压主A硬化 P2增强：肺气肿,左心衰, A2减弱：主A瓣狭窄或关闭不全 P2减弱：肺A瓣狭窄或关闭不全 心音性质改变： 钟摆律：当心肌压重病变,S1失去原有特征与S2相似,同时心搏加速,使收缩期与舒张期时间几乎相等,极似钟摆嘀哒声,称. 胎心律：钟摆律超过120次/分,酷似胎心音称.临床：急性心肌梗塞,心肌炎. 心音分裂：指左右两侧心室活动较正常时不同步时距明显加大,组成第一,二心音的两个主要成分间的时距延长,则听诊时出现一个心音分列成两个声音的现象 第一心音分裂：心室收缩期二三尖瓣关闭不同布(大于0.04S)所致，心尖部最清楚.生理：儿童,青少年,病理：右束支传导阻滞 第二心音分裂：心室舒张期,最常见心音分裂.由主,肺动脉瓣关闭,不同步(大于0.035S)所致在肺A瓣区最清楚生理：健康的儿童和青少年可听到,尤以深吸气末明显病理：二尖瓣狭窄,房间隔缺损导致肺A高压 三音律：在原有两个心音外出现一个额外附加音共同构成音律. 奔马律：额外心音出现在第二心音后,与原有一二心音共同组成韵律,犹如马奔驰时蹄声,称. 舒张早期奔马律(病理性第三心音)意义：评定心肌状态有价值的体征,临床40岁以上者听到第三心音均为舒张早期奔马律(“病三”),又称使性奔马律,特点：低调短促,标志：心室扩张和心肌高度衰竭,常见：冠心病,高心病,心肌病(心肌炎)二尖瓣关闭不全,某些先心室(室缺,A导管未闭) 病理与生理第三心音区别：书102页 1) 奔马律出现在严重器质性心脏病的病人,第三心音见于正常人,尤其儿童和青少年 2) 奔马律心率多超过100次/分,第三心音多发生在心率正常或稍慢时 3) 奔马律3个心音时间间隔大致相等,性质相似.第三心音则距第二心音相对较近,音调较低. 二尖瓣开放拍击音(开瓣音)：二尖瓣狭窄时第二心音后出现的一个高调清脆的附加音 开瓣音部位：心尖部和胸骨左缘3.4肋间或两者之间 开瓣音意义：表示二尖瓣尚有一定弹性,是二尖瓣交界分离术适应证参考条件之一 心脏杂音：是在心音外出现的一种有不同频率,不同强度,持续时间较长的夹杂声音,可与心音分开或相连续,甚至完全掩盖心音. 心脏杂音意义：对心脏瓣膜病及某些先天性心脏病诊断有意义 心脏杂音机制：心脏血管结构异常或血液动力学改变,在心脏或大血管内引起的湍流场(旋涡),使心壁或血管壁发生振动时即可产生杂音1)血流加速2)瓣膜口狭窄3)瓣膜关闭不全4)异常通道5)心腔内漂浮物6)血管腔扩大 心脏杂音特性 1杂音出现时期：1)收缩期杂音(SM)S1S2之间2)舒张期杂音(SM)S2与下一心动周期S1间3)连续性杂音,一个性质杂音占据整个S1S2 2最响部位：1)二尖瓣病变,心尖部2)主A瓣病变,主A瓣区3)肺A瓣,肺A瓣区4)三尖瓣,胸骨下端近剑突偏左或偏右外5)室间膈缺损,胸骨左缘3.4肋间 3杂音性质：吹风样,隆隆样(二尖瓣狭窄),叹气样,机器声样,乐音样 4传导方向：沿产生杂音血流方向传导,亦可借周维组织向外扩散 1) 二尖瓣关闭不全SM在心尖部最响,向左腋下及左肩胛下角处传导 2) 主A瓣关闭不全DM在主A瓣第二听诊区最响,向胸骨下端或心尖部传导 3) 主A瓣狭窄SM以主A瓣区最响,上传至右侧胸骨上窝及颈部 4) 肺A瓣关闭不全DM在肺A瓣区最响,可传至胸骨左缘第3肋间 5) 二尖瓣狭窄DM限于心夹部 6) 肺A瓣狭窄SM局限胸骨左缘第2肋间 7) 室间隔缺损SM限胸骨左缘3.4肋间 8) 三尖瓣杂音局限胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处 5强度：DM不分(病理),SM6级,3级以上为病理(3/6)与狭窄程度,血液速度,狭窄口两侧压力差,胸壁厚薄有关. 6杂音与呼吸运动,体位关系,二尖瓣杂音,左侧卧位；主A瓣关闭不全DM,前倾坐位深呼气未屏住呼吸；运动后器质性杂音上升,生理性杂音下降 杂意意义： 1二尖瓣区SM：心尖部SM(多见于功能性) 器质性二尖瓣关闭不全：心尖部粗糙吹风样杂音,3/6级以上,递减型,多遮盖第一心音,向左腋下传导,吸气时下降,呼气时上升,左侧卧位更清楚 相对性二尖瓣关闭不全：左心室扩张(高心病,心肌炎,严重贫血,急性风湿热)柔和顺风样,传导不明显,3/6级以下 功能性二尖瓣关闭不全：心尖部SM柔和吹风样,2/6级以下,局限不传导,部分健康人；发热,甲亢,中部贫血,病因去除后杂音消失 2主动脉瓣区SM(由器质性病变多见) 风湿性主动脉瓣狭窄：粗糙SM,3/6级以上,向颈部传导,多伴收缩期震撼,同时主AS2减弱,主动脉相对性狭窄. 相对性主动脉狭窄：一般3/6级,杂音多不传导(高心病) 3主动脉第二听诊区SM(器质性)：室间隔缺损杂音粗糙响亮3/6级以上多伴收缩期震颤 4肺动脉瓣区SM(功能性) 部分健康儿童及青少年：柔和较弱的2/6级以下SM卧位吸气时明显,坐位减弱或消失 相对性肺动脉瓣狭窄：肺A高压造成,杂音粗糙,3/6风心病二尖B狭窄,房缺 先天性肺动脉瓣狭窄：响亮粗糙3/6以上杂音,递增递减型,多伴收缩期震颤同时肺A第二音减弱 5三尖瓣区SM：多见右室扩大导致三尖B关闭不全柔和吹风样杂音3/6级,不传导.. 二DM(全病理) 1) 二尖瓣区(器质性)：心尖部听到舒张中晚期隆隆样杂部递增型,局部心尖部不传导,左侧卧位呼气末最清楚伴,第一心音元进,二尖瓣开放拍击音和舒张期震撼 2) 相对性：二尖瓣狭窄；主AB关闭不全柔和；不伴第一心音亢进,开瓣音和舒张期震撼,发生主动脉瓣关闭不全时二尖瓣相对性狭窄的舒张期杂音称奥—费杂音 3) 主动脉瓣区：叹气样递减型舒气样杂音,向胸骨下端左偏心尖部传,在主动脉瓣第二听诊区最响 4) 肺动脉瓣区：相对性肺动脉瓣关闭不全,柔张期吹风样杂音,格斯杂音,各种原因导致肺动脉高压 5) 三尖瓣区：少见 连续性杂音：一种性质杂音在心脏收缩期,舒张期均可听到,无间断(常见A导管未闭—胸骨左缘1.2肋间连续粗糙机器样杂音,伴连续性震颤.) 双期杂音：一个B膜听诊区同时听到收缩期,舒张期两个不同性质杂音,提示此期B膜两种病变同时存在 心包摩擦部位：胸骨左缘3.4肋间,收缩期最清楚,暂停后声音不消失(区别于胸膜摩擦音) 肝颈静脉回流征：用右手掌按压右心功能不全病人右上腹部肿大肝脏时,可见颈静脉更加明显,称---阳性. “肝”意义：右心功能不全重要征象之一,亦见于渗出性或缩窄性心包炎 毛细血管搏动征：用手轻压病人指甲床末端,或以干净玻片轻压病人口唇粘膜,如见到红白交替的与病人心搏一致的节律性微血管搏动现象,称---阳性 “毛”意义：见于脉压增大(主闭,甲亢,重度贫血) 水冲脉概念,特点：骤起骤降,急促有力,由于收缩压增高,舒张压降低,脉压增大而致 “水”意义：脉压增大(主闭,甲亢,重度贫血) 交替脉：节律正常而强弱交替,表示心肌受损 “交”意义：高心病,动心病 重搏脉意义：长期发热,伤寒 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失,呼气时尤其呼气末又变强 “奇”意义：心包填塞(心包积液,缩窄性心包炎)主要体征之一 正常A音：正常时,在颈A及锁骨下可听到相当于S1S2的两个声音,称--,其他A听不到. 枪击音：当主AB关闭不全时,可于耾A和股A处听到“嗒-嗒-”音称--. 杜氏双重杂音：如将胸件稍加压力,可听到收缩期与舒张期双重压力.称--. 血管杂音：甲亢病人在甲状腺上可听收期样吹风样杂音,也可触到收缩期震颤. 周围血管征：1)头部随脉搏呈节律性点头运动2)颈动脉搏动明显3)毛细血管搏动征4)水冲脉5)枪击音6)杜氏双重杂音. 正常腹部平坦：正常人仰卧时腹部外观对称平坦,即前腹壁与自胸骨下端到耻骨联合的连线大致相平,称为腹部平坦. 腹部饱满：腹部圈凸和稍高出胸骨耻骨连线者,称为腹部饱满. 腹部膨胀：仰卧式前腹壁明显高于胸骨耻骨连线，称为腹部膨胀。 全腹膨胀：1腹内积气：腹形腹部呈球形，转动体位时形状无明显改变，多发生于胃肠道内，少部分为气腹。原因多为肠梗阻，肠麻痹。多见于胃肠穿孔，治疗性人工气腹。2腹腔积液（腹水）：大量腹腔积液，仰卧位，因重力作用，腹部外形扁而宽，呈蛙状腹，立位下腹臃隆，特点腹形随体位变化而改变。常见于肝硬化，门静脉高压，心衰肾病综合征，结核性腹膜炎，腹膜转移癌。3腹腔巨大肿块：腹部呈球形，有肿块部明显突出，外形不随体位变化而改变。（只记巨大卵巢囊肿）。第八章腹部检查 局部膨隆：左上腹部膨隆：脾肿大，巨结肠，结肠脾区肿瘤。上：肝肿大，胃癌，胃扩张。胰腺囊肿。右上：肝肿瘤，肝脓肿，巨大胆囊。右下：阑尾周围脓肿。左下：降结肠，乙状结肠癌。下：尿潴留膀胱（女：妊娠，子宫肌瘤，卵巢囊肿） 腹部凹陷：仰卧位时腹部下端明显低于胸骨耻骨连线者，称为腹部凹陷。 舟状腹：严重者前腹壁几乎贴在脊柱,常见到腹主动脉搏动,肋弓，髂嵴和耻骨联合显露,全腹呈舟状,称位舟状腹. 腹形特点：腹形不随体格改变而改变 九区法：自上而下,正中三区分别为上腹部,脐部,下腹部,两侧各三区为左,右上腹部,左右侧腹部,左右下腹部, 正常腹壁静脉：不显露;隐约见到腹壁静脉。 静脉曲张：在门静寂循环障碍或上,下腔静脉回流受阻时,侧支循环开放,腹壁静脉呈现纡曲,扩张状态,称--. 伤寒早期皮疹特征：玫瑰疹 紫纹见于：肾上腺皮质功能亢进症或长期服肾上腺皮质激素病人 正常浅表V血流方向：正常时脐水平浅以上的腹壁静脉自上而下经大隐静脉而汇入下腔静脉.当门静脉阻塞有门脉高压而形成侧支循环时,曲张静脉以脐为中心向四周伸展,血流方向从脐V经脐孔在经扩张的腹壁浅表静脉,向上流入胸壁静脉和腋静脉,向下流入大隐静脉.故与正常血流方向相同. 蠕动波：胃肠蠕动过程中呈现波浪式运动 正常腹部：无压痛,反跳痛,重按有压迫感 压痛：触诊时由浅入深进行按压,如腹部发生疼痛,称--. 反跳痛：在检查到压痛后,手指稍停片刻,使压痛感趋于稳定,后将手突然抬起,此时患者感腹痛骤然加剧并有痛苦表情,称--. 腹膜刺激征：指腹壁紧张,同时伴压痛和反跳痛是急性腹膜炎重要体征. 压痛点：压痛局限于某一部位时,称--. 压痛意义：炎症,结核,结石,肿痛 反跳痛标志：病变累及到腹膜壁层 弥漫性腹膜炎最后价值：反跳痛 压痛点分：1阑尾点：位于右髂前上棘与脐连线外1/3与内2/3交界处.2胆囊点：右侧腹直肌外缘与肋弓交界处. 液波震颤：病人平卧,医师用一手掌面轻贴于腹壁一侧另一手手指迅速叩击腹壁另一侧,如腹腔内有大量游离腹水存在时,贴于腹壁的手掌有波动冲击感觉,称--.(检查大量腹水用此法) 肝脏触诊左手拇指：与右肋缘平衡 正常成人肝脏：一般触不到,有些人可触但右肋缘右锁骨中线下不超1CM剑突下不超3CM 正常肝脏触诊特点：质地柔软,边缘较薄,光滑,无压痛,叩击痛 2岁下小儿：肝脏较大 触肝记录：1大小2质地3表面形态及边缘4压痛5搏动 肝肿大原因：1弥漫性肿大：肝炎,脂肪肝,肝淤血,早期肝硬化,白血病2局限性肿大：肝脓肿,囊肿,肿瘤。 肝缩小原因：急性和亚急性肝坏死,晚期肝硬化 肝质地分类：1质软：正常肝脏质地柔软,如触口唇或舌体2质韧：急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧慢性肝炎质韧,如触鼻尖3质硬：肝硬化质硬,肝癌质地最硬如触前额. 正常胆囊：不可触及 急性胆囊炎：胆囊渗出物潴留 壶腹周围癌致胆囊肿大：囊性感无压痛 胆囊结石或胆囊癌：肿大胆囊有实体感 莫菲征：医师将左手掌平放于病人右前下胸部,左手拇指按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处(胆囊点)让病人缓慢深吸气,如在吸气过程中因疼痛而突然停止(即屏气)则为莫菲征阳性,又称胆囊触痛征,见于急性胆囊炎. 库氏济埃征：在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时,发生明显黄疸,且逐渐加深,胆囊显著肿大,无压痛称- 又称胆点管渐进阻塞征。 轻度脾肿大：右侧卧位 脾肿大分：轻度：深吸气脾脏在肋下不超3cm。中度：自3cm至脐水平线。重度：超过脐水平线（巨脾）。中度以上右缘可触切迹。 脾肿大意义:1)轻度肿大:慢性肝炎,感染性心内膜炎,败血症,粟粒性肺结核(TB)(脾质地柔软). 2)中度肿大:肝硬化,慢性粒C白血病,淋巴瘤,慢性临巴C白血病(质地较硬).3)高度肿大:慢性粒C白血病晚期,慢性症疾.高度肿大表面有结节:临巴瘤. 触膀胱:站左侧,病人两腿屈曲. 正常腹部触及脏器:正常时除可触及瘦弱者和经产妇右肾下端及儿童肝下缘外,还可以下1)腹直肌肌腹2)腹主A3)腰椎椎体4)横结肠5)乙状结肠6)盲肠 正常腹部叩诊音:除肝,脾浊音区外均为鼓音. 叩诊音改变:1)鼓音范围增大:胃肠高度胀气,胃肠穿孔导致气腹.2)鼓音范围缩小:腹腔内肿瘤和大量腹水. 肝脏音:肝脏(:1)肝上下界(前:右锁骨中线上:5肋间.下:右季肋下缘.侧:右液中线.上:7肋间下:10肋间.背:右肩胛线.上:10肋间.下:不易叩出. 上界:沿3线由肺区往下叩向腹部,当清音转浊音时.下界:当实音转鼓鼓音.上下界间差距称肝上下经9---11CM.(2)肝上下界改变. 生理:体型 病理:肝浊音界上移:右肺不张,右肺纤维化,气腹,胃肠胀气.肝浊音界扩大:肝炎,脓肿,淤血,肝瘤.肝浊音界缩小:急性肝坏死,晚期肝硬化,胃肠胀气.肝浊音界消失,代之鼓音:急性胃肠穿孔重要体征之一治疗性气腹,腹部大手术后数日内全内脏转位. 肝区叩击痛(正常无)(用于肝炎,脓肿) 胆囊音:叩诊不能检其大小,只可检其叩击痛,是胆囊炎重要体征之一. 胃泡鼓音区:左前胸下部肋缘,下界为肋弓左界为脾脏,右界为肝4缘.变化(1)生理:扩大:进气后.缩小:暴饮暴食.(2)病理:扩大:幽门梗阻.缩小:左侧胸膛积液,脾肿大,肝在叶肿下.消失转实音:急性,胃扩张;液体过多. 脾脏叩诊:左腋中线9—11肋间,宽4—7CM,不超腋前线.扩音区大:脾肿大.缩小消失:左侧气胸,胃扩张. 肾叩诊:炎症或其他病变有叩击痛(肾炎,肾盂肾炎,肾结核,肾肿瘤,肾结石) 膀胱叩诊:圆形浊音区. 肠蠕动音:当肠道蠕动时,肠内气体和液体随之流动产生气过水声. 正常蠕动音:4—5次/分,脐部最明显. 蠕动音改变:1频繁:当肠蠕动增强,音调增强,次数超过10次/分.见于服泻药后,急性肠炎,胃肠道大 出血.2元进:次数增多,每分大于10次.并呈响亮高亢金属音,见于急械性肠梗阻.3减弱或稀少:次数明显少于正常或3—5分以上听一次见于生理老年性便秘,病理低血钾和胃肠动力低下.4消失(静腹):持续3—5分未听到,见于急性腹膜炎和各种原因导致麻痹性肠梗阻 震水音:病人仰卧,将听诊器体体置于其上腹部,或用一耳凑近此处,后用稍弯曲的手指连续迅速冲击病人上腹部,如听到胃内气体与液体相撞击而发出的声音. 正常震水音:饭后或饮入多量液体. 病理震水音:空腹或饭后6—8小时以上仍有,急性胃扩张空腹,胃液分泌过多,幽门梗阻. 腹1征检查:移动性浊音:当腹腔内有较多游离液体1000毫升以上,如患者仰卧位,液体因重力作用,积聚腹腔低处,含气肠管漂在其上,叩胸腹中部呈鼓音,腹部两侧呈浊音,侧卧位时液体随之流动,这种因体位不同而出现浊音区变动现象,称--. (发现腹腔内有无积液重要检查方法之一) 自学:肝硬化,幽门梗阻,急性腹膜炎,肠梗阻. 直肠检诊记录:时钟法;质地,表面,触及,移动度,压痛. 杆状指(趾)形态特点:末端指节变粗变圆,甲根部隆起,指尖圆整个手指似杆. 杆状指(趾)机理:缺O2,营养缺乏,毒素所致 柿状指(趾)意义:1先天性,四肢末端2继发性,多累及上肢末端,最常见是肺癌,慢性肺脓肿,支气管扩张,发型先心病,见于巨大室缺,感染性细菌性心内膜炎. 反甲或翘甲形态:指甲四周边缘向上翘起中心部向下凹陷,类似状. 反甲翘甲意义:1先天性,见于四肢末端,2继发性,见于缺铁性贫血. 面N麻痹分:中枢型,周围型 中枢型表现:病变对侧面部下部表情瘫患,鼻唇沟变浅,露齿时口角下垂,不能吹口眼,病变均在眼脸下,不累及眼. 中枢型意义:脑血管病变,肿瘤或炎症 周围型表现:病变侧面部肌肉瘫患,眼裂增大,不能皱额,皱眉,闭目,露齿,鼓腮,吹口哨,鼻唇沟变沟,口角下垂且向健侧偏斜. 周围型血N麻痹意义:大多因受惊,寒风吹拂引起其次可见耳部,脑膜感染,听N纤维痤 浅反射:刺激皮肤或粘膜引起的反应 反射分:浅反射:1角膜反射2,腹壁反射3,提睾反射,深反射:1耾二头肌反射2耾三头肌反射3桡骨骨膜反射4 腱反射5眼腱反射 主管浅反射锥体束 病理放射N系统病变时出现一些正常人见不到的反射.反射(2-4上肢锥体束损伤.6下肢锥体素损伤) 1巴彬斯基征:由后向前划足底外侧至小趾跖关节处再转向踇趾侧 2奥本海拇征沿胫骨前缘上至下滑压 3戈登征:捏压腓肠两侧 4查多克征:外踝下方由后向前划至跖趾关节处 5贡达征:手置于足外侧两趾背面后向跖面按压数秒后突然松开. 6霍夫曼征:腕关节稍背曲,右手中食指夹其中指稍向上提,使腕部处于轻度过伸位后以拇指迅速弹刮患者中指指甲. 阵挛:当牵伸某一肌腱后产生一连串有节律的肌肉舒缩运动,称阵挛. 脑膜刺激征:脑膜病变或其附近波及脑膜时,可刺激背N根,使相应肌群发生痉挛,当牵扯这些肌肉时,病人可出现防卸反应,这种现象称. “脑”意义:脑膜炎最明显,见于各种脑膜炎症,蛛网膜下腔出血. 正常人下肢可抬:70度以上 血红蛋白侧定:即侧定血液中各种血红蛋白综合浓度. HD参考值:男12-16Q/DL女11-15Q/DL;新生儿18-19Q/DL 红C计数:侧定单位容量(每人)血液中红C数量. 参值男400万—550万/MN3;女350万—500万/MN3;新生儿600万—700万/MN3 HB血红蛋白 红C和血红蛋白减少:指单位容和血液中红C数及血红蛋白量低于参考值低限而言,(诊断贫血) 贫血:较度HB低于正常至9Q/DL;中度HB9-6Q/DL;重度HB6-3Q/DL极度HB小于3Q/DL. *生理性贫血:婴儿从出生3个月至15岁前,因生长过快,造血原料相对不足,女性妊娠中晚期为适应胎儿血循环需要,血液稀释,老年人造血功能减低,上述引起的红C,HB减少---生理性贫血. *病理性贫血:见于各种贫血一,红C生成不足:骨髓造血功能障碍(再生障碍性贫血)二,红C破坏过多溶C表面酶减少(溶血性贫血)三,失血(急性失血性贫血) *白C计数:指侧定单位容积血液中各种白C总数.成:4-10*10L儿:5-12*10L新生:15-20*L *意义:正常成人白C数较恒定,白C增多:成人白C总数高于10*10/L3以上;白C减少成人白C总数低于4*10/L以下粒C缺乏证:成人粒C低于2000/MM3(白C总数变化受中性粒C数量影响). *白C分:啫中性粒C:杆状核1-5%分叶核50-70%;啫酸性粒C:00.5-5%;啫碱性粒C0-1%;淋巴细胞20-40%;单核C3-8%. *白C分意义:一,中性粒C(1),增多:生理:不伴白质量变化(女性妊娠分娩最高,新生儿,严寒激烈运动,激动,饱餐,高温)病理:化脓性感染(化脓性扁桃体炎,急性失血C脾硬裂)某些病毒感染(2脑);重度组织损伤;中毒血液病恶性种瘤(急慢性粒C白血病);器官移植(2),减少感染;造血功能异常,药物及理化因素作用;自身免疫性疾病,脾功能亢进.(3),核性变化:反映新生产衰老. *核左移:周围血中杆状核增多可出现晚幼粒中幼粒早幼粒超-3%. *核右移:正常人血中的中性粒C以3叶者超3%或中性粒C分叶过多,大部分4-5叶或更多,称. *核左移意义:常与白C计数与分类联合应用,用于估价病情的有价值的参考条件.用于(1)核左移伴白C总数增高表示造血功能旺盛释放功能良好(2)核无左移轻度左移伴白C总数及中性粒百分比增高表示感染较轻说明病人抵抗力增强.(3)核明显左移伴白C总数及中性粒百分比增高表示感染严重(4)核显著左移,伴白C总数不增高反而降低,表示感染极为严重此类白血病反应. *核右移白C总数减少意义:造血功能减退:1造血原料不足2造血功能障碍(再障)3抗代谢药物. 疾病进行期出现核右移.炎症恢复期:一过性核右移(正常) *啫酸性粒C增多:变态反应性疾病,寄生虫病,血液病慢性粒白血病,淋巴瘤. *啫酸性粒C减少N感染早期,应激状态,伤寒. *啫碱性粒C增多E慢粒,部分转移癌病人(肝癌) *淋巴C增多(减少)1,绝对增多(减少):每MM3血液内淋巴C绝对值的增多(减少)称. *淋巴C绝对增多1,某些病毒或杆菌导致(传单,结核病,百日咳)2,某些血液病C再障,急慢性淋巴C白血病)3,各种急性传染病恢复期. *淋巴C绝对减少1,大量应用皮质激素2,长期接触放射线 *淋巴C相对增多:再障与粒C缺乏症时,由于血液内中性粒C重度减少,导致淋巴C百分比增高. *淋巴C相对减少:急性化脓性感染时,由于中性粒C明显增多,致淋巴C百分比降低. *异型淋巴C意义(增多)1传染性单核C增多症.(L大于10%)2病毒感染(10%大于L大于2%)3,细菌感染(L小于2%)4,某些过敏感性疾病. *实验室诊断标准:异型淋巴C大于10% *单核C(3-8)增多(1)生理性:婴幼儿与儿童阶段(2)良性:某些感染(A结核病活动期,B感染性心内膜炎,急性感染恢复期)(3)恶性:某些血液病(A粒C缺乏症恢复期B淋巴C瘤C单核C白血病) *血沉侧定(ESR1):指红C在一定条件下沉降速度. *血沉原理: 血浆中带阳电荷物质上升,红C表面阴电荷下降,形成串钱状,与血浆接触面积减少而易下沉,血沉上升,血相反,有抑制串前状聚集作用.红C比积下降血沉上升,反之下降. *血沉参考值男:0-15MM/N女:0-20MM/N *快血沉意义:生理波动(血沉上升):女性经期,妊娠期,劳动后进食(一过性上升)50岁以上有血沉上升趋势.病理:1多器质性病变:观察结核同风湿病动态变化,(病变活动血沉上升)2区分功性与器质性病变:思心病3鉴别良恶性肿瘤4血浆球蛋白相对/绝对增高(相:肝硬化绝:系统性红血好狼疮)5 贫血(贫血,重血沉快) *血沉慢:红C增多症;充血性心力衰竭;脱水 *网织红:在未完全成熟的红C内,含一种啫碱性物质,经煌焦油蓝活体染色后,呈蓝绿色网状结构,称. *网织红C参考值:成人0.5-1.5%,新生儿3-6% 网织红C意义:1反映骨髓造血功能障碍: (1)网织红C明显上升;见于溶血性,失血性贫血(急性大量溶血,网大于40%),(2)网织红C轻度上升或正常或稍低;见于缺铁性,巨幼C性贫血,(3)网织红C下浆:再降. 2贫血疗效观察(1),缺铁和巨幼C性贫血(2),再障,治疗后”网”也不上升. *红C比积侧定:网织红C计数可反应骨髓造血红C功能状态,因此对贫血鉴别诊断,指导治疗有重要价值. *红C比积值:37%-50%. 意义:HQB与RBC主要对真性红C增多症疗效观察指标作贫血形态分类指标. *毛细血管脆性试验参考值:新出血点在10各以下. 毛细血管脆性试验意义:新出血点超过10个为束臂试验阳性,表示毛细血管脆性增加. *出血时间(BT)侧定参考值:DUKE1-3MIN. *血小板计数参考值:直接计数法为(100-300)*10/L 凝血时间(CT)侧定参考值:4-12MIN,(试管法). *------------------------意义:反映内源性系统有无障碍. *骨髓检查目的:了解骨粹内各种C形态,百分率及有无病理性C协助诊断,观察疗效,估计预后,及排除某些疾病. *骨髓检查应用:1确诊某些造血细统,非造血系统疾病.2辅助诊断某些造血系统疾病3鉴别诊断. 尿量:1000-2000ML/24N;血尿:尿内有一定量红C时称血尿. *血红蛋白尿:当血管内大量红细胞破坏时,血浆中游离血红蛋白量超过1MQ/L,即可通过肾小球形成血红蛋白尿 *尿PH弱酸性PH5-7.0 *肾小球性蛋白尿:由于炎症导致肾小球毛细血管受损伤致管壁通透性增加,因而滤出多量血浆蛋血,超过肾小管重吸收的能力而形成蛋白尿. 蛋白尿分:尿蛋白定性阳性或定量超150MQ/24H称蛋白尿.轻度:蛋白120-500MQ/24H;中度:500-4000MQ/24H高度超4000YNQ/24H. *糖尿:当血糖升高超过肾糖阈,即8.8MMOL(160MQ/DL)侧定性检测尿糖呈阳性,挣糖尿. *肾性糖尿:因肾小管对葡萄糖重吸收功能减弱,肾糖阈降低所致糖尿 *酮体:包括乙酰乙酸,丙酮和B-羟丁酸,三者都是脂肪代谢中间产物 *红C淡影:在低渗尿中红C胀大,血红蛋白溢出,形成大小不等无色空环,称. *血尿见于(1)肾小球源性血尿见于急慢性肾小球肾炎,急进性肾炎,狼疮性肾炎,(2)非肾小球源性血尿见于肾结石,秘尿道肿瘤,肾盂肾炎,肾结核,急性膀胱炎. *管型:是蛋白质C或 在肾小管,[根据相关法规进行屏蔽]管中凝结而成的圆柱状蛋白聚合体. 隐血试验:当胃肠少量出血时,粪便外观,不见血色,镜检规红C,这种出血称隐血;而必须用化学方法加以检侧,称. *浆膜腔:人体胸腔,腹腔及心包腔均称浆膜腔. *浆膜腔积液:健康情况下腔内可有少量液体起润滑浆膜作用.出现病变时,腔内液体增加而积聚. *浆膜腔积液作用:1鉴别性质2寻找病因3用于治疗. *漏出液:非炎性积液1血浆胶体渗透压,降低2血管内压增高3淋巴管阻塞 *渗出液:炎性积液,见于细菌,病毒感染;及外伤,化学性刺激,风湿,恶性肿瘤. P210表,P214表3脑膜炎比 *蛋白定量定性侧参考质:阴生;定量儿童0.20-0.40Q/L,成人0.15-0.45Q/L. *G定量参考值:2.5-4.4MMD/L *肝功能检查:检测肝脏功能状态的实验室检查. *肝功能检查局限性:肝脏再生,代偿能力很强,加之检测方法在灵敏度,特异性不足,即使检查结果在正常范围内,也不能排除肝疾病存在. *健将人白蛋白35-50Q/L 乙肝病毒HBV *浓缩稀释试验:在日常饮食起居条件下,多次测定病人尿量与比重,来判断肾脏在调节水分平衡方面作用,此试验称. *等张尿:慢性肾炎晚期,肾实质损害,出现比重固定于1.010左右. *进曲小管排泄功能指标:尿中排出量. *大三阳HBSAQ+ ) HBOAQ+ )提示HBU正在复制,传染较强 抗HBC+ ) 小三阳HBSAQ+ ) 抗HBC+ )提示HBV复制减少,传染性降低 抗HBE+ ) 出院标准:HBSAQ+ 抗HBS+ HBCAQ_ 抗HBC_ HBEAQ_ 抗HBE+ *心电图:心脏在机械性收缩之前,首先产生电激动心房,心室电激动可经人体传到体表,用心电图机将体表这条生物电变化,描记成条连续曲线图形,称心动电流图简称心电图(ECG) *心电产生原理:心电向量:心肌激动过程中产生的电量,现有方向又有数量. *心电图各波段形成及命名(重要极):每一个正常心动周期典型的心电波组. (1),P波:反应左右心房电位和时间变化. (2),PR段:反应心房负级过程及房室结,房室束,束支的电活动变化. (3),PR间期:自心房开使降到心室除级前的时间(室房传异时间)房室传导时间. (4)QRS波:反应心室除级过程中电位和时间变化. (5)S_T段心室除级后缓慢的负级过程 (6)T波:心室快速负级过程中电位,时间变化(称心室负级波) (7)U波:反应心室激动后电位(电解质紊乱) (8)QT波:反应自心室除级开使至心室负级关闭全部电位时间变化. *波动小于0.5波幅QYS或大于用QRS 左上:黄,右上:红;左下:绿,右下:黑 *心电图导联:将电级置于人体不同部位,并通过导联线与心电图机正负两端级成电路,这种记路心电图的电路联接方法称. 国际通用导联系统:肢体导联(1)双极肢体导联(标准导联:标准1;2导3导)反应两肢体间电位变化 (2)加压单极肢体导联:加压右上肢导联AVR:反应右肩部电位变化;加压左上肢导联AYL:反应左肩部电位变化;加压左下肢导联AYM:反应心脏隔面电位变化. *胸骨右缘四肋间V1.V2.:胸犊左缘4肋间—反应右室电位变化;V4:左胸犊中线与5肋间交点—反映室间隔与心尖部;V3:V2V4连中点;V5:左腋前线与V4水平线交—反映左室前侧臂电位变化. V6:左腋中线与V4水平线交—反映左室侧臂中位变化 *有疑左室肥大,心梗,心移位 V7左腋后线-------- V8左肩甲线--------与V4水平线交 V9左背中旁线----- *疑右室肥大,右位心 V3R,V4R,V5R,V6R-----右胸与V3—V6相应部位 *高侧心梗:V5V6上一个肋间V5’,V6’ 大型查体胸异1,3,5 (心率 300 150 100 75 60;) (R间距 1中格 2 3 4 5 ) *心电图的测量及正常范围: 1,时间测量:横线代表时间(秒),常规25MM/S(低速),每小格横线0.045S,为确定P波可低速改为50MM/S,0.02S/小格. 2电压:竖线:计算各波振幅高低,(MV),常规标准电压1MV(10个小格);U1MV/小格;波幅过高(低),标定电压减半(加倍)1MV=5格(20格). 3心率测量: *各波段测量:(1)振幅测量:P269,图25—23.(2),时间测量:从波的起点内缘,至终止点内缘(3)间期,PR间期,PQ间期,起点到起点. (4),S—T段测量:找前后T—P段为S—T段移位测量线,或心动过速T—P段心明显,可选用P—R段或两个QRS起点连线为基线与之,比较. *S波后(后支)0.05S(1小格)为J点 *平均心电轴:心室在除级过程中,QRS综合向量,在额平面上的方向,称平均心电轴. 1,目测法:书270页图 2,振幅法:正常心电幅范围:0*--+90* 改变(1)轻度或中度右偏,+90*--+120*,部分健康婴幼儿,重位心;肺气肿,轻度右室肥大(2),显著右偏+120*--+180*,(3)极度右偏+180*--+270*右室肥大,左后分支传导阻滞,广泛心肌梗塞.(4)轻度或中度左偏+30*--_30*,肥胖者,横位心;女性妊娠中晚期;轻度左室肥大,(5)显著左偏:-30*--90*左前分支传导阻滞. *心脏测长轴转位:上逆下顺(钟想)逆:左室大;顺:右室大;R波越来越高. 常*正常心电图波形特点及参考范围. (一)P波:心房极波形,形态在大部分导联圆钝形,有时有轻度切迹,双峰间距小于0.04S时间小于0.11S;振幅在肢体导联不超0.25MV在胸导联不超0.2MV;方向(1)窦性P波在AVR倒置(2)标1,标2,AVF,V4—V6;P波必直立(3)标3,AVL,V1—V3P波可直立,倒置,双向, .(4)逆行性P波:如P波在AVR直立,标2标3AVF导联倒置,称--.表示心脏激动起源于房室交界区. (二)P—R间期(P—Q间期):10房室传导时间:心率在正常范围(60—100次),成人P—R间期0.12—0.20S,其长短及年令及心率快慢有关,幼儿或心动过速,P—R间期相应缩短,老人或心动过缓,P—R间期略延长,不超0.22S (三)QRS波群:在右心室除脸部时间及电压变化,正常成人0.06—0.10S最宽不超0.11S,波形,振幅,肢体导联,标1.2.3在电轴无偏移情况,主波方向一般向上;加压肢导A/R主波方向向下(倒置). 胸导, 振幅 胸导 肢导低电压诊断标准:肢导每个R+S小于0.5MV 胸导------------------- :胸导每个R+S小于0.8MV 意义:生理:见于某些正常成人,女性大于男性.病理:肺气肿,心包积液,全身水肿,即发性心梗. (四)R峰时间(室壁激动时间)VAT(心室内膜到外膜除及时间)由QRS磨起点,直到R波顶端垂直线距离.V1V5室壁激动时间,V1VAT,小于0.03S;V5VAT小于0.05S. (五)Q波:1异常Q波:除AVR导联外,正常Q波时间应小于0.04秒,振幅应小于同导联R波的1/4,超过正常范围的Q波称异常Q波,见于行肌梗塞.2正常Q波不应出现于哪些导联:胸异V1V2 (六)ST段,正常基本为1个等电位线,S-T段下移不应超过0.3MV;其余不超0.1MV;S-T下移超正常范围:心肌缺血损伤,心室肥大束支,传导阻滞,洋地黄作用.S-T上抬过正常:1弓背向上:急性心梗;2弓背向下:急性心包炎. (七)T波:心室负极波,方向与QRS主波方向一致,形态:前支长后支端.振幅:正常时除标3AVL,AVF,V1-V3外,在以R波为主的导联,T波振幅不低于同导联R波1/10,T波在胸导联除V1不超0.4MV外,V2,V4T波可较高达1.2-1.5MV属正常,在以R波为主的导联T波低平,倒置双向均不正常,见于心肌缺血,损害,低血钾,洋地黄作用,T波高耸是急性心梗早期,高血钾. (八)Q-T间期:1正常范围:0.32-0.44S,改变与心率有关,病理:(1)Q-T间期延长:心肌缺血,损害心室肥大,低血钾,成人Q-T延长综合症,奎尼丁类(2)Q-T间期缩短:洋地黄作用,低血钙. (九)V波:T波后0.02-0.04S出现,方向与T波一致,胸导见(V3)V波异常增高(血钾过低);V波倒置(高血钾,冠心病) *肺型P波:右心肥大(慢肺心) *二间瓣P波:左心肥大(风心病二尖瓣狭窄) 心房肥大: *1右心房肥大(1)心电图表现:P波高尖,振幅^=0.25MV,标2标3VAF,V1P波直立^=0.15MV,如双向,先正后负,正向波高,负向波浅.(2)临床见于慢性肺炎性心脏病,又称”肺型P波”. 2左心房肥大:(1)心电图表现:P波增宽,时间^=0.12S呈双峰型,双峰间距^=0.04S,标1标2AVL最清楚,胸导V1P波呈双向波,先正后负,但负向波深,宽||,双峰明显.(2)临床见于:风心病二尖瓣狭窄,又称”二尖瓣型P波” 3双心房肥大:心电图表现:P波增宽^=0.12S振幅^=0.25MV,|| ||| AVF明显V1波(PV1)高大双向,上下振幅均超正常范围.临床:风湿性心脏病,扩张型心肌病,先天性心脏病. *心室肥大: *1左心室肥大一,心电图:QRS波群电压上升(1)胸导RV5^=2.5MV或,RV5+SV1^4.0 MV(男)^3.5MV(女),(2)肢导RAVL^1.2MV;RAVL^2.0MV;RI^1.5MV;心电柚左偏3一般小于-30*;QRS波群时间延长:0.10-0.11S,不超0.12S,V5VAT^0.0SS;ST-T改变:在以R波为主导联,ST-T呈下斜型压低达0.05S以上,T波低平双向或倒置.当QRS波群电压上升,伴ST-T改变者称左室肥大伴劳损.30岁以下只出现QRS波群电压正常高限,无别症状称左室高电压(左室肥大症状不足),如无ST-T改变其余全有则为左室肥大(不伴劳损)(二)临床:高血压:二尖瓣,主A瓣关闭不全;冠心病,心肌病. *2右心室肥大(1)心电图:QRS波群电压上升形态改变,RV1^1.0MV RV1+SV5^1.2MV V1的R/S^=1,V5的R/S小于=1,RVR^0.5MV电轴右侧^=+90*,严重^=+1/0*,ST-T改变V1V2T波双向导置ST段压低^=0.05MV若电压上升+ST-T称右室肥大伴劳损. |
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