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第十二节关节松动术 一、概述 1.定义 关节松动技术( joint mobilization)是治疗关节功能障碍,如僵硬、可逆的关节活动度受限、关节疼痛的一门康复治疗技术。此技术属于被动运动范畴具有针对性强见效快患者痛苦小、容易接受等特点。 2.原理 关节松动技术的基本原理是利用关节的生理运动和附属运动作为治疗手段。 (1)生理运动( physiological movement):关节在生理范围内完成的运动,如屈、伸、内收外展、旋转等。生理运动可以由患者主动完成,也可以由治疗者被动完成。 (2)附属运动 accessory movement):关节在自身及其周围组织允许范围内完成的运动是维持关节正常活动不可缺少的一种运动,一般不能主动完成需要由他人帮助才能完成。如人体不能主动使脊柱任何一个关节发生分离,或使相邻椎体发生前后移位、旋转等,但在他人帮助下可以完成上述活动,这些活动就属于关节的附属运动。 3.手法分级澳大利亚麦特兰德的关节松动技术4级分法比较完善,应用较广。 (1)I级:治疗者在关节活动的起始端,小范围、节律性地来回推动关节。 (2)Ⅱ级:治疗者在关节活动允许范围内,大范围、节律性地来回推动关节,但不接触关节活动的起始端和终末端。 (3)Ⅲ级:治疗者在关节活动允许范围内,大范围、节律性地来回推动关节,每次均接触到关节活动的终末端,并能感觉到关节周围软组织的紧张。 (4)Ⅳ级:治疗者在关节活动的终末端,小范围、节律性地来回推动关节,每次均接触到关节活动的终末端,并能感觉到关节周围软组织的紧张。 上述4级手法中,I、Ⅱ级用于治疗因疼痛引起的关节活动受限;Ⅲ级用于治疗关节疼痛 康复治疗知识并伴有僵硬;Ⅳ级用于治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化,当关节活动范围减少时,分级范围相应减小,当治疗后关节活动范围改善时,分级范围也相应增大。 二、治疗作用 1.缓解疼痛 促进关节液的流动,增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养,缓解疼痛;关节松动的神经作用可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放,提高痛阈。 2.改善关节活动范围 关节松动技术中Ⅲ、Ⅳ级手法,由于直接牵拉了关节周围的软组因此,可改善关节的活动范围。 3.增加本体感觉反馈 关节松动可为中枢神经系统提供有关姿势动作的感觉信息,如关节的静止位置和运动速度及其变化,关节运动的方向,肌肉张力及其变化。 (7)腹肌和盆底肌训练可预防内脏下垂、改善呼吸及消化功能。 2.基本原理 (1)肌肉适应性改变:通过肌力训练主要是使肌肉产生适应性变化,主要包括:①完善肌肉的形态，改善肌肉的功能。②肌肉体积增大,肌纤维增粗,收缩蛋白、肌红蛋白、酶蛋白增加,ATP、热能含量和糖原储备增加,毛细血管密度增加,结缔组织量也增多。 (2)超量恢复:肌力训练的生理学基础是超量恢复。训练后肌肉的即时变化为疲劳和恢复的过程。此时,肌肉的收缩力量速度和耐力均明显下降,这需要通过一定时间的休息才能使生理功能逐渐恢复,消耗的能源物质得以补充。在恢复到训练前水平后,可出现一个超量恢复阶段,即各项指标继续上升并超过训练前水平。如果下一次肌力训练在前一次训练后的超量恢复阶段内进行,可将该超量恢复阶段的生理生化水平作为起点,使超量恢复叠加和巩固,实现肌肉形态及功能的逐步发展。 3.基本原则 (1)施加适当阻力:肌力强化必须给予一定的阻力,使患者发挥最佳能力。阻力可来自于肢体的重量、肌肉运动时外加的阻碍力量等。施加的阻力应根据患者肌力改善的情况逐渐增大。 2)超量负荷:即过量负荷原则,在训练时施加的阻力负荷应适当超过患者现有的活动水平。 (3)反复训练:训练必须多次反复进行,而非单次收缩。一般仅在患者合并存在疼痛性关节疾病或肌腱炎等情况时，训练的次数才可有所减量。 (4)适度疲劳:根据超量恢复原理,肌力训练应引起一定的肌肉疲劳。但过于疲劳,则会 极大地影响训练效果。因此,肌力训练要特别注意掌握适宜的训练频度,尽量使后一次训练在前一次训练后的超量恢复阶段内进行。一旦出现疲劳现象,原则上应停止训练。 (5)选择适当运动强度:肌收缩强度相当于最大收缩强度40%时,运动单位募集率较低, 主要募集Ⅰ型肌纤维,对增强耐力有效;收缩强度增加时募集率增高,Ⅱa型、Ⅱb型肌纤维也依次参与收缩,对增强肌力有效。 4.基本要求 (1)肌力下降同时伴有肌痉挛的患者不应强调单块肌肉的肌力训练,以免加重肌痉挛程度。 （2）训练应在无痛和轻度疼痛的状况下进行。如果最初训练引起肌肉的轻微酸痛,则属正常反应,一般次日即可自行恢复。一旦患者出现较明显的疼痛,则应在查明原因并进行必要的治疗后再进行训练。 (3)灵活运用各种不同训练方法,以提高训练效果。 (4)肌力训练效果与患者的主观努力程度关系密切,故应充分调动患者的积极性。训练前应使患者了解训练的作用和意义,训练中应经常给予语言鼓励并显示训练的效果,以提高患者的信心和积极性。 (5)心血管疾病患者、老年人、体弱者等高危人群应在良好指导下进行训练,在训练中,治疗师应密切观察患者的情况,严防意外发生。 5.训练类型 (1)根据训练目的分类 1)增强肌力的训练:即为通常所指的肌力训练。 2)增强肌肉耐力的训练:所谓肌肉耐力是指肌肉持续运动进行某一项指定活动的能力。增强肌肉耐力的训练即为专门针对提高肌肉耐力的训练。欲增强肌肉耐力,须以增强肌力基础。 (2)根据训练中施加的阻力分类 1)徒手抗阻训练:训练中施加的阻力主要由治疗师徒手、患者本人的健侧肢体等提供。 2)器械抗阻训练:训练时所给予的阻力由专门的器械提供。给予阻力的器械包括:“自由重量”(如沙袋、哑铃、实心球);弹性阻力装置;滑轮系统;等张力矩臂组件(如股四头肌训练器);可变阻力装置;功率自行车;阻力交互训练组件;闭运动链抗阻装置等。 (3)根据训练时肌肉收缩的形式分类:主要包括等张收缩和等长收缩两大形式。 1)等长训练:等长收缩是肌力与阻力相等时的一种收缩形式,收缩时肌肉长度基本不变不产生关节活动,故又称为静力收缩。以等长收缩为肌肉收缩形式的训练即为等长训练。 2)等张训练:等张收缩是肌力大于阻力时产生的加速度运动和小于阻力时产生的减速度运动,运动时肌张力基本恒定,但肌肉本身发生缩短和伸长,从而引起明显的关节运动,故又称动力收缩。根据肌肉等张收缩时的缩短和伸长情况,又可分为向心收缩和离心收缩。肌肉的起、止点相互靠近,肌肉缩短,如上楼梯时股四头肌的收缩形式即为向心收缩;肌肉的起、止点被动伸长,如下楼梯时股四头肌的收缩形式即为离心收缩。以等张收缩为肌肉收缩形式的训练即为等张训练。 3)等速训练:此类训练需要专门的装置具备感应系统感受运动环节每一点肌力大小的改变,并通过反馈调节系统即时改变阻力大小使之与肌力大小的改变相匹配,这样方可使预定的角速度在整个运动环节中保持不变。由于运动环节中每一点的阻力负荷与其相应的肌力形成最佳匹配,因此,可较好地达到增强肌力的目的。 6.临床应用 (1)徒手抗阻训练 1)适应证:适用于肌力3级以上者。 2)禁忌证:①局部炎症(尤其是动力性抗阻训练时,不允许相关的肌肉或关节有炎症或肿胀);②局部疼痛(在训练中及训练后24小时内有严重关节或肌肉疼痛出现时,训练应终止或 减量)。 (2)机械抗阻训练 1)适应证:需要增加肌力、耐力和效率的患者,以及健身的对象。适用于肌力在3级以上者。 2)禁忌证:同徒手抗阻训练。 (3)等长训练 1)适应证:适用于需要增强肌力,而关节不能或不宜运动时(如关节石膏或夹板固定,关节创伤、炎症和肿胀等情况)的患者,预防和减轻肌肉失用性萎缩。 禁忌证:同徒手抗阻训练。 (4)等张训练 1)适应证:需要发展动态肌力、耐力和效率的患者。 2)禁忌证:同徒手抗阻训练。 二、肌耐力训练 1.与肌力训练的区别 耐力是肌力所能维持的时间。肌力训练和耐力训练的方法不同为迅速发展肌力,要求在较短的时间内对抗较重负荷,重复次数并不需要很多(高强度,少重复);而发展耐力则需在较轻负荷下,在较长时间内多次重复才能有效(小强度,多重复)。 2、与肌力训练的联系 肌耐力训练与肌力训练又密切相关。在发展肌力时,如重复次数过多或持续时间过久,必然导致速度或肌力下降;在发展耐力中,如不增加负荷,则不可能较快地产生肌耐力,对肌力的增长也不利。因此,临床上常将发展肌力和耐力结合起来进行训练,从而使肌肉做功更为合理。 第十四节牵张训练 一、概述 1.定义 牵张训练是使病理性缩短的软组织(肌腱、肌肉、韧带、关节囊等)延长的治疗方法。 2.作用 (1)某些疾病可反射性引起肌痉挛导致活动减少,影响血液循环;肌痉挛或挛缩本身将压迫神经末梢导致疼痛,从而加重肌力失衡和疼痛,形成恶性循环。牵张训练可阻断恶性循环减轻疼痛和防止肌力失衡。 (2)通过刺激肌肉内的感觉运动器官—肌梭,以调整肌张力。 (3)持续牵张可直接或间接反射性地提高肌肉的兴奋性,有利于发挥更大的肌收缩力。 3.治疗原则 (1)明确功能障碍状况,制订准确有效的训练方案。 （2）牵张前应用放松技术、热疗和热敷使肌肉放松。 (3)牵张力量应轻柔、缓慢、持续,达到一定力量并持续一定时间,休息片刻再重复牵张。 (4)牵张后应用冷疗或冷敷,以减少牵张所致的肌肉酸痛,冷疗时仍应将关节处于牵张位。 (5)在获得进展的活动范围内进行主动训练,可增加肌肉功能,加强肌肉间的平衡能力。 二、临床应用 1.适应证 (1)由挛缩、粘连、瘢痕组织挛缩导致的关节活动受限(包括未能有效预防而进一步造成的结构性变形)。 (2)影响日常功能活动或生活自理的挛缩 。 （3肌肉无力导致拮抗肌紧张。 2.禁忌证 (1)骨性关节活动障碍、新近的骨折、血肿或其他软组织创伤。 (2)关节活动或肌肉拉长时出现剧痛。 (3)紧张组织和周围区域的急性炎症或感染。 （4）挛缩或缩短可替代(或增加)关节稳定性或成为功能活动基础时,如麻痹、肌无力等。 (5)神经损伤或吻合术后1个月。 (6)严重的骨质疏松。 第十五节有氧训练 一、概述 1.定义 有氧训练是指采用中等强度、大肌群、动力性、周期性运动,以提高机体氧化代谢能力的锻炼方式 2.原理 通过反复进行的以有氧代谢为主的运动,使机体产生肌肉和心血管适应,提高身耐力和心肺功能,改善机体代谢。 二、临床应用 1.适应证 轻症慢性充血性心力衰竭、心脏移植术后、冠状动脉腔内扩张成形术后、冠状动脉分流术后。 (1)心血管疾病:陈旧性心肌梗死、稳定型心绞痛、隐性冠心病、轻度中度原发性高血压。 (2)代谢性疾病:糖尿病、单纯性肥胖症。 (3)慢性呼吸系统疾病:慢性阻塞性肺疾病和慢性支气管炎、肺气肿、哮喘(非发作状态)肺结核恢复期、胸腔手术后恢复期。 (4)其他慢性疾病状态:慢性肾衰竭稳定期、慢性疼痛综合征、慢性疲劳综合征、长期缺乏体力活动及长期卧床恢复期。 (5)中老年人的健身锻炼。 2.禁忌证 (1)各种疾病急性发作期或进展期。 (2)心血管功能不稳定,包括:未控制的心力衰竭或急性心力衰竭、严重的左心功能障碍血流动力学不稳的严重心律失常(室性或室上性心动过速、多源性室早、快速型房颤、三度房室传导阻滞等)、不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、近期心肌梗死后非稳定期、急性心包炎、心肌内膜炎、严重而未控制的高血压、急性肺动脉栓塞或梗死、确诊或怀疑主动脉瘤、严重主动脉瓣狭窄、血栓性脉管炎或心脏血栓。 (3)严重骨质疏松,活动时有骨折的潜在危险。 (4)肢体功能障碍而不能完成预定运动强度和运动量。 (5)主观不合作或不能理解运动,精神疾病发作期间或严重神经症。 (6)感知认知功能障碍。 三、仪器设备 有氧训练不依赖任何设备,但是下列设备有助于提高训练效果和安全性。 1.活动平板 可以按计划调节步行速度、坡度,从而调节运动负荷的电动锻炼设备,有利于室内锻炼,也可以在运动中进行心电和血压监护。 2.功率自行车 可以调节刹车阻力的固定自行车,在运动中通过刹车阻力的改变调节运动负荷,运动时下肢关节没有负担,有利于下肢骨性关节炎患者的有氧训练。运动中可以稳定地检测心电图和血压。下肢功能障碍者可以通过手摇功率自行车进行锻炼。 3.心电监测和心电遥测 对于病情较重或新患者,应用心电监测或遥测将有利于充分了解患者的运动反应,提高运动训练的安全性。 第十六节呼吸训练 一 、概述 1.定义 呼吸训练是指保证呼吸道通畅、提高呼吸肌功能、促进排痰和痰液引流、改善肺和支气管组织血液代谢、加强气体交换效率的训练方法。 2.基本方法 腹式呼吸训练、呼吸肌训练、缩唇样呼吸训练、咳嗽训练、放松训练、体位引流等。 二、临床应用 1.适应证 (1)慢性阻塞性肺疾病,主要为慢性支气管炎和肺气肿。 (2)慢性限制性肺疾病,包括胸膜炎后和胸部手术后。 (3)慢性肺实质疾病,包括肺结核、肺尘埃沉着病等。 (4)哮喘及其他慢性呼吸系统疾病伴呼吸功能障碍 2.禁忌证 (1)临床病情不稳定、感染未控制。 (2)呼吸衰竭 (3)训练时可导致病情恶化的其他临床情况 第十七节平衡训练与协调训练 一、平衡训练 1.定义 针对患者平衡障碍的关键因素,提高患者坐、站和行动时平衡能力的锻炼方法。 平衡障碍的关键环节包括:①本体感受器;②前庭系统;③视觉系统;④高级中枢对平衡信息的整合能力 2.与平衡相关的生物力学因素 支撑面、身体重心、稳定极限、摆动频率。 3.影响平衡训练的因素 ①站、坐的支撑面积。②体位:由比较稳定至不稳定的体位顺序大致为前臂支撑俯卧位、前臂支撑俯卧跪位、前倾跪位、跪坐位、半跪位、坐位、站立位(扶平衡杠站、独立站、单腿站等)。③状态:选择静态或动态训练。④移动方式。⑤附加的运动模式或动作。⑥对平衡干扰的预知性。⑦干扰的力量:应考虑干扰力量的大小、速度、方向及作用位置。⑧感官刺激的传人途径:有视觉、前庭、本体感受器触觉等。不同的传入途径可改变平衡训练的难度。⑨感觉刺激传入:可以是一致的、削弱的或矛盾的。⑩运动对策:有踝对策、髋对策、跨步对策、保护性抓握等。 4.临床应用 (1)适应证:因中枢性瘫痪或其他神经疾病所致感觉、运动功能受损或前庭器官病变引起的平衡功能障碍,下肢骨折、软组织损伤或手术后有平衡功能障碍的患者 (2)禁忌证:严重认知损害不能理解训练目的和技能者,骨折、关节脱位未愈者,严重疼痛或肌力、肌张力异常而不能维持特定级别平衡者 二、协调训练 1.定义 协调训练是指恢复平稳准确、高效的运动能力的锻炼方法,即利用残存部位感觉系统以及视觉、听觉和触觉来促进随意运动的控制能力 2.临床应用 (1)适应证:深部感觉障碍,小脑性、前庭迷路性和大脑性运动失调、震颤性麻痹,因不随意运动所致的协调运动障碍。 (2)禁忌证:严重认知损害不能理解训练目的和技能者,骨折、脱位未愈者,严重疼痛或肌力、肌张力异常者。 |
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