|
胺碘酮是临床上常用的抗心律失常药物，疗效显著，但其静脉制剂对血管有比较强的刺激性，容易损伤血管，引起静脉炎，给患者带来身体和精神上的痛苦，也容易导致医疗纠纷的发生。
患者入院前口服阿司匹林半月，后自觉腹胀、反复呕吐咖啡色样物，量约500ml，就诊于急诊，当时间断呕吐咖啡色物2次约1500ml，予抑酸、止血、输血等治疗后好转，后转入专科治疗。既往高血压病史3年、糖尿病病史3年、下肢动脉硬化闭塞症4月余。诊断为：消化道出血（NSAID）、药物相关性溃疡、高血压3级、糖尿病、下肢动脉硬化闭塞症。入院后次日，患者突发房扑心律，心率波动在95~130次/分，床旁心电图：非特异性S-T段抬高。心内科会诊后予胺碘酮150mg+5%葡萄糖17ml经外周静脉静推（静推时间15~20分钟），后予胺碘酮300mg+5%葡萄糖44ml以60mg/小时连续泵入10小时。2天后患者诉右上肢肿胀、疼痛、活动受限，皮温不高，穿刺点周围有约1.5cm×8cm的硬结，肿胀范围长约33cm，予50%硫酸镁湿敷，6小时后肿胀未见减轻，疼痛加重，伴皮温升高。患肢血管彩超：右侧锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、尺动脉、桡动脉近端、桡动脉远端动脉硬化伴多发附壁斑块；右侧贵要静脉及肘正中静脉血栓形成（闭塞管腔）。确诊为「血栓性静脉炎」，鉴于患者为消化道出血入院，暂不予抗凝治疗，予头孢噻肟抗感染、硫酸镁和多磺酸黏多糖乳膏交替外敷，每8小时交替1次，抬高患肢，限制活动。2天后患者诉疼痛较前明显减轻，穿刺点周围硬结缩小至1cm×5cm，肿胀范围缩小至15cm左右。在讨论这个问题之前，我们要知道，血栓的形成一般与3个要素有关，那就是血管内皮破坏、血流速度缓慢、血液高凝状态。首先，血液的pH正常值为7.35-7.45，外周静脉能耐受的pH值为6.5，当pH值过低的药物进入血管时，就会引起穿刺血管周围组织的疼痛和静脉炎的发生。而临床上应用的盐酸胺碘酮注射液，其pH值为2.5~4.0，酸性液体对血管内皮细胞的损伤性大，能导致静脉炎症的发生。其次，选择的上肢外周静脉过于细小或下肢静脉给药时，细小的静脉血管对酸性溶液的敏感性强，容易引发静脉炎；下肢静脉有防止血液倒流的静脉瓣，使得血流速度减慢，药物在血管中停留的时间比较长，也容易形成静脉炎。最后，老年患者的血管弹性降低、脆性增加，加上留置针穿刺对血管内皮的直接损伤和导管局部血流状态的改变，本身就容易使患者发生凝血和纤溶变化。而研究发现，D-二聚体增高的患者，在经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）时发生上肢深静脉血栓的风险高于正常患者。像文头的患者，老年高龄、有高血压和下肢动脉硬化闭塞症病史，本身就可能处于高凝状态，这与血栓性静脉炎的发生也有一定的关系。胺碘酮导致的血栓性静脉炎，轻者可以表现为局部组织的红、肿、热、痛，重者表现为静脉血栓呈条索状改变伴剧痛，甚至血管周围皮肤出现结节状硬结、局部组织坏死。当患者用药前无穿刺处疼痛，在静脉注射胺碘酮过程中或注射后出现疼痛，也就是穿刺处的疼痛与注射胺碘酮存在明显的时间相关性时，就要考虑胺碘酮的这一不良反应了，血管彩超可以确诊。此时，应第一时间停用静脉胺碘酮，根据患者的病情需要改为口服。硫酸镁是临床上常用的消炎祛肿药，可以予以硫酸镁浸透无菌纱布湿敷在红肿处，但要特别注意局部抵抗力下降引起的感染，所以要保持清洁。同时，为了保证足够的药物质量浓度，还要间断向纱布上添加药物。由于硫酸镁需要湿热敷才能达到最佳效果，而穿刺部位24小时内禁止热敷，并且硫酸镁本身就容易蒸发并结晶在纱布上，从而影响组织吸收，难以发挥药效。所以，我们还可以给予外用膏药多磺酸黏多糖乳膏治疗，这种药物针对局部皮肤炎症的疗效显著，被广泛应用于静脉炎患者。此外，康惠尔透明贴具有比较强的自溶清创能力，覆盖于注射部位和穿刺处前方血管可以起到促进局部血液循环、消肿、加速炎症消退止痛的作用，同时有利于观察患者病变部位静脉炎转归情况。不仅如此，还有研究统计发现，临床上预防性使用康惠尔透明贴可以推迟静脉炎的发生。[1]陈曦,杨蒙蒙,张琰.静脉使用盐酸胺碘酮致静脉炎的药学监护[J].西北药学杂志,2015,30(6):732-734.[2]王莹,马颖丽.1例胺碘酮致消化道出血病人血栓性静脉炎的原因分析及护理[J].全科护理,2017,15(36):4604-4605.[3]刘平,王爱卿.静脉胺碘酮致静脉炎、静脉血栓形成2例报告[J].中国社区医师:医学专业,2011,13(15):-290-291.
|
