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缺口节律是指各种原因导致局部颅骨电阻发生变化后 在其相应部位记录到的头皮脑电波，属于良性脑电图变异。正确地判读脑电图的良性变异和病理性异常对于避免癫痫的漏诊和过度诊断至关重要。早在 1979 年，Cobb 及其同事就首次对其进行报道。然而迄今为止，有关缺口节律 的文献资料很少，缺口节律的流行病学亦不清楚，关于颅骨修补后是否可以记录到缺口节律国内甚至还有争议。如何科学地判读缺口节律，避免与癫痫性电活动混淆，对于临床疾病的诊治尤为关键，现就目前对缺口节律的研究及笔者对其的认识报告如下。 一、 缺口节律的形成机制Cobb 及其同事于1979 年首次对颅骨缺损处记录到的具有癫痫样形态的头皮脑电波进行报道，称之为缺口节律。颅骨是大脑皮质和头皮电极之间的主要阻力。1 cm2 的颅骨电阻约40000Ω，硬脑膜约12000Ω，头皮约 1000Ω。因此，当它们之间的颅骨不存在时，从头皮会记录到较对侧相应部位更强的脑电活动。目前研究发现，由颅骨电阻减小，对头皮记录到的脑波影响主要是波幅和频率。因此，缺口节律常常较对侧相应部位脑波波幅更高，频率更快。由于颅骨缺损的部位常常在中央和颞区，因此缺口节律在中央和颞区最为突出。需要注意的是，缺口节律不是由于大脑的异常造成的，而是由于颅骨异常导致电阻降低， 从而降低了相应部位的滤波效应。颅骨异常的原因可以是颅骨缺损、颅骨本身病变(如朗格罕组织细胞增生症，多发 性骨髓瘤，颅骨转移瘤，颅骨骨结核)或是手术修补等原因导致相应部位电阻发生改变。目前常用的颅骨修补材料包括自体骨、聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)、聚醚醚酮、钛合 金(钛网)等。其中颅骨密质骨的电阻率约为 98.0~357.1 Ω·m，板障层的电阻率为 24.3~61.7 Ω·m，自体骨的电阻率与其大致相当。纯PMMA 的电阻率为2.03×1012Ω·m， 聚醚醚酮的电阻率为≥6 ×1013 Ω·m，钛的电阻率为42 μΩ/cm(0.004 2 Ω·m)。如果选用的修补材料电阻与颅骨相似 (如自体骨)，头皮脑电图是记录不到缺口节律的;如果修补 材料电阻显著小于颅骨(钛网)，还是可以记录到缺口节律 的;如果修补材料电阻大于颅骨(PMMA 或聚醚醚酮)，记录到的脑电波应该是波幅减低，频率变慢。笔者认为后者也应属于缺口节律。 二、缺口节律的定义节律是指频率和波形大致恒定的脑波连续出现。在连续的脑电监测中，笔者发现，缺口节律可以单个出现，类似于尖波或棘波样波形，即不是所有的缺口节律都是以节律波的形式出现。因此有学者提出缺口效应(breach effect)这一概念，即由于颅骨缺损导致相应部位记录到的 α、β 和 μ 节律的波幅增加，频率更快，类似于尖波、棘波，可以单个出现或以节律波出现，更强调颅骨异常导致记录到的脑波的波形和频率改变，不要求一定是节律性脑波。如果颅骨的修补材料是 PMMA 或聚醚醚酮，其电阻显著大于颅骨本身，在此记录到的脑波波幅和频率降低，笔者认为也属于缺口节律，不应判读为异常。考虑到缺口节律的形成机制及波形等，笔者认为使用缺口效应这一说法可能更为合适(本文暂用缺口节律);颅骨修补后是否记录到缺口节律，与颅骨修补的材料电阻有关。因此笔者认为，缺口节律概念如下也许更为合适:由于颅骨、头皮或硬脑膜(如各种血肿) 异常，导致相应部位记录到的头皮脑电波波幅和频率发生改变，称之为缺口节律，可以以单个脑波或节律波出现，属 于良性脑电图变异，避免与大脑本身异常导致的病理性异常混淆。 三、缺口节律的特点和鉴别诊断缺口节律通常是局灶的、不对称的、高波幅的脑电活动，呈拱形波形，有时类似棘波或尖波活动，可以是不规则的节律波，也可以类似尖波或棘波样波形单个出现，在中央和颞区最为突出，如我中心1例脑外伤修补术后的脑电图(图 1)。正常生理状态下，头皮脑电图在中央和颞区可以记录到 α、β 和 μ 节律，如果此处颅骨缺损，记录到的应该是波幅更高、频率更快的上述脑波，它们看上去可能类似尖波或棘波，但其后不会有慢波(即棘慢波或尖慢波)。而且，类似 α 波的缺口节律对睁闭眼有相应反应(α 波安静闭目出现，睁眼抑制)。类似 μ 节律的缺口节律对对侧肢体运动有相应反应(μ节律可以被对侧肢体运动抑制)。在睡眠期间，缺口节律波形随着睡眠不同分期表现为更高波幅和更快频率的相应脑波，如它可以表现为睡眠II期脑波波幅的增加。如果颅骨修补材料电阻更大或硬脑膜增厚等记录到的缺口节律波幅更低，频率变慢，更要注意与病理性异常鉴别，如果位于中央和颞区，缺口节律同样具有类似 α 波或 μ 节律的反应性。其次，需要结合影像学与相应部位脑组织 异常导致的病理性慢波进行鉴别，多形性 δ 活动常常提示颅骨受损合并相应部位脑组织损害。缺口节律和“第 三节律”二者是有区别的，“第三节律”是指在一些颅骨完整 的患者颞叶会记录到 α 和快 θ(6~11 Hz)节律，是为区别枕区的 α 节律及中央区的 μ 节律的一种生理性节律。但是缺 口节律实际上是因为颅骨缺损导致头皮记录到更快频率和更高波幅的脑电生理性活动，缺口节律也会出现在大脑其他颅骨缺损的部位，如额叶或顶叶等。 四、缺口节律判读注意事项缺口节律需要与发作间期癫痫样放电、阵发性快波活动、β活动、低波幅慢波活动及肌电伪差进行鉴别。因此， 脑电图技术人员在完成脑电图报告时，需要对患者情况综 合评估。 第一，判断颅骨是否异常，需要了解患者的病史(颅骨 本身有无病变)、脑外伤史、手术史以及脑影像学检查。经过修补后的颅骨有时很难通过简单触诊被发现，详细地了 解手术史和脑影像检查(头CT更佳)可以明确上述问题和 具体颅骨修补材料。 第二，应用双极导联判读缺口节律更为合适。由于脑电活动在颅骨缺损处显著增强，缺损周围会突然减低(病理性脑波异常会有位置的过渡演变)，即缺口节律仅仅出现在颅骨缺损处，不会向其他临近脑区扩散，应用双极导联可以 更好地显示缺口节律显著的空间分布特点。 第三，包括睡眠记录的长程脑电监测有助于区分缺口节律和癫痫性电活动。常见的缺口节律是 α、β 和 μ 节律的变异脑波，因此，缺口节律在思睡期和睡眠期减弱或消失，相应睡眠分期的脑波出现;非快速眼球运动期睡眠对癫痫样电活动有易化作用，更容易被监测到，快速眼球运动期睡眠对其有抑制作用。 第四，滤波参数的调整需要谨慎。降低高频滤波参数可以滤除较高频率的缺口节律，但是同时可能将类似的病理性棘波或尖波、肌电伪差滤除。如果选择合适的高频滤波参数，通常可以确定滤除的是肌电伪差，因为其频率更 高;而且肌电伪差常出现在额区和颞区。滤除肌电伪差对看图是有帮助的，但是要小心将混在缺口节律中的癫痫性放电一起滤除。 第五，临床上，颅骨缺损合并相应部位脑组织异常并不少见，头皮脑电图在颅骨缺损区记录到的可能包括缺口节律、癫痫性放电及其他病理性慢波异常活动。对上述脑电的精准判读对于脑电图技术员来说是个挑战。 随着长程脑电监测的广泛开展，各种病理性异常脑电活动和良性变异脑电波被记录到，科学地判读脑电图对临床诊治非常重要。缺口节律强调的是具有滤波效应的颅骨等电阻发生改变记录到的良性变异脑电图，而非脑本身异 常所致。目前没有任何研究证实对缺口节律需要给予治疗。但是癫痫性电活动和病理性异常慢波可以与缺口节律 同时存在，掌握缺口节律的特征对于上述脑波的识别至关重要。 参考文献 中华神经科杂志 2019年12月第52卷第12期 作者 朱江 晋琅 王碧 王晓丽 陈蓓蓓 张文娟 刘永红 转载请注明出处哦 |
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