| 【一般资料】男性,52岁,农民【主诉】咳嗽咳痰伴闷喘4天。【现病史】患者4天前受凉劳累后后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，伴有咳痰，为粉红色泡沫样痰，伴有闷喘，夜间明显，难以平卧入睡，端坐呼吸，无畏寒发热，偶感胸痛，无盗汗乏力，无咽痛，无打喷嚏、流涕，无头痛、头晕，伴有纳差，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。当时就诊于外院医院予以输液治疗（具体不详）症状未见明显改善，今就诊于我院急诊，查胸部CT提示：两肺感染灶，部分间质性改变（肺水肿可能），双侧胸腔积液，右肺下叶肺大泡，心影增大。心脏彩超示：左房扩大，左室舒张功能减低，室间隔中间段及左室前壁中间段心肌收缩增厚率减低，二尖瓣大量返流，三尖瓣返流（少-中量），二尖瓣前向流速增快，收缩期二尖瓣瓣尖脱入左房-小腱索断裂所致不排除，肺动脉收缩压增高（中度）。腹部彩超示：胆囊壁毛糙，右肾囊肿，前列腺增生伴钙化灶，双侧胸腔积液。为求进一步治疗，拟诊'社区获得性肺炎'收入我科。病程中神志清，精神一般。饮食差，睡眠差。大小便正常。近期体重有所减轻。【既往史】一般健康状况一般；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。既往有心脏瓣膜病史多年，平素间断口服速效救心丸。。【查体】T:36.8℃ ,P:90次/分,R:20次/分,BP:128/90/mmhg。神清，精神一般。浅表淋巴结未触及肿大。唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸运动、语颤减弱，双下肺叩诊浊音，双肺呼吸音减弱，两肺可闻及湿性啰音；心前区无隆起，未触及心包摩擦感，心率90次/分，律齐，可闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，无包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理征未引出【辅助检查】2018-11-8 我院 胸部CT提示：两肺感染灶，部分间质性改变（肺水肿可能），双侧胸腔积液，右肺下叶肺大泡，心影增大。心脏彩超示：左房扩大，左室舒张功能减低，室间隔中间段及左室前壁中间段心肌收缩增厚率减低，二尖瓣大量返流，三尖瓣返流（少-中量），二尖瓣前向流速增快，收缩期二尖瓣瓣尖脱入左房-小腱索断裂所致不排除，肺动脉收缩压增高（中度）。腹部彩超示：胆囊壁毛糙，右肾囊肿，前列腺增生伴钙化灶，双侧胸腔积液。【初步诊断】1.社区获得性肺炎 2.心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全 二尖瓣脱垂 三尖瓣关闭不全 肺动脉高压 3.双侧胸腔积液 心功能不全 肺水肿？ 4.右肾囊肿 5.前列腺增生【鉴别诊断】1.肺结核:肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。根据患者病史，可排除该疾病。2.肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。根据患者病史，暂不考虑该疾病。3.肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。根据患者病史，可排除该疾病。【诊治经过】入院后完善相关检查，考虑肺部感染，急性肺水肿，给予抗感染（头孢曲松2g 静滴 QD）、解痉平喘（多索茶碱葡萄糖300mg 静滴 QD）、利尿改善心功能治疗，患者症状好转。【临床诊断】1.社区获得性肺炎 2.急性肺水肿3.心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全 二尖瓣脱垂 三尖瓣关闭不全 肺动脉高压 3.双侧胸腔积液 4.右肾囊肿 5.前列腺增生【分析总结】急性肺水肿的CT表现：毛细血管静水压升高时，间质性肺水肿的HRCT表现为：小叶间隔增厚，其边缘光滑；支气管血管束增粗，光滑；肺内有毛玻璃密度影像，即在肺内密度升高的影像中仍可显示血管影像。肺水肿的毛玻璃密度可为两肺弥漫性分布，或为小叶中心性分布。叶间胸膜及其他部位胸膜增厚可发生叶间积液，当病变进展为肺泡性肺水肿时，两肺内有肺泡实变阴影，呈小片状、大片融合状影像，有空气支气管征。肺脏下垂部、肺门旁或两肺下野的病变改变较为显著。该患者中老年男性，有心脏瓣膜病，在肺部感染的基础上诱发了急性肺水肿，该患者肺部CT急性肺水肿表现典型，两肺毛玻璃样高密度影呈弥漫性分布，合并双侧胸腔积液，右侧较多，该病人急性肺水肿CT表现典型，值得学习！ |
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