补中益气汤《中医治法与方剂》

补中益气汤（《脾胃论》）

 

【组成】黄芪24g 人参15g 白术10g 炙甘草6g 陈皮9g 当归10g 升麻6g 柴胡6g

 

【用法】水煎服。若作蜜丸，宜加大剂量。

 

【主治】

1.气虚不荣饮食减少，面色萎黄，精神倦怠，动则心悸，少气懒言，语声低微，舌质淡嫩，脉象缓弱，寸脉尤甚。

 

2.气虚不固形寒怯冷，体常自汗，易感外邪。

 

3.气虚不摄肌衄，尿血，便血，血崩；久泻，久痢，尿频，尿失禁；乳汁自出，溺后精出。

 

4.气虚不举脘腹坠胀，阴挺，脱肛。

 

5.气陷不升常觉气往下坠或气不接续；眩晕，头昏，耳鸣，目黯。

 

6.气郁不达发热，汗出，口渴。

 

【证析】此方所治一切证候，均属中气不足，少阳三焦卫气失充，清阳下陷机理。反映了气虚不荣、气虚不固、气虚不摄、气虚不举、气陷不升、气郁不达六类证象。脾胃为后天之本，气血生化之源，阴阳升降之轴。饮食劳倦，脾胃受伤，生化不及，谷气有亏，于是声低息短，少气懒言，无气以动，动则心悸气喘诸证见矣。中气不足，卫气随之亦虚，表不固，于是畏寒怯冷，自汗头痛诸证见矣。气有统摄津血作用，中气不足，气不摄血，血从窍隧而出，则便血、崩漏；气不摄津，阴津下溜，则久泻、久痢、尿频、尿失禁；气不摄精，精华外泄，则乳汁自出，溺后精出等证见矣。中气不足，清阳下陷，无力升举，则脏器下垂而阴挺、脱肛等证见矣。清阳下陷，阳气不能上头，血不上濡，清空失养，则目眩、耳鸣诸证见矣。阳气内郁而不外达，下陷而不上升，于是身热、自汗、口渴等假热证象见矣。上述六类见证，前三类是中气不足病理改变，后三类侧重于清阳下陷。

 

【病机】中气不足，清阳下陷。

 

【治法】补中益气，升阳举陷法。-

 

【方义】《素问·至真要大论》说：“劳者温之……损者益之”；“下者举之”。病由脾虚气弱，当以甘温药物温养脾胃，补益中气；此证不仅气虚，且呈清阳下陷，治宜双管齐下，一面补中益气，一面升阳举陷，使脾胃健运则卫气有源，清阳复位则诸证自愈。方中黄芪补肺气，实皮毛，益中气，升清阳，对于气虚不足，表卫不固，清阳下陷诸证，可以全面兼顾，故是主药。人参能补下焦元气，壮脾胃谷气，益上焦肺气，得健脾益气之白术、甘草相助，则脾肾生机旺盛，卫气有源，与黄芪共呈开源节流，补中益气之功。升麻升发中焦脾阳，柴胡升发下焦肝气，协助黄芪共呈升阳举陷之效。佐陈皮醒脾利气，使补气而无气滞之弊；当归养血调肝，温煦少阳春升之气，亦各有所取。

 

学习此方应该注意以下几点：

1.此方所治一切病证均属气虚下陷机理，涉及内外上下各个部位和气血津精各个方面，证象虽然不同，本质完全一致，充分反映了治病求本和异病同治精神。

 

2.此证虽因中气不足引起，却应联系少阳三焦才能阐明所有机理。如果仅从脾胃解释，终因不能联系内外上下而使学者难明其理。

 

3.此方能治气虚下陷，阳郁不达的假热证象。有热象而用甘温之品，故称甘温除热与临床所见假热的机理不一，有因营卫不和而发热，调其营卫，令卫气与营气和谐，则热象自除，如桂枝汤证与小建中汤证即是。有因大量失血，血虚气无所依，浮越于外而发热，实卫固表，兼以养营，阳气内归，则热象自除，如当归补血汤证即是。有因肝失疏泄，阳气内郁而长期低热，疏达气机，阳气不郁，则热象自除，如逍遥散证、柴芍六君子汤证即是。此因阳气下陷而不上升，内郁而不能外达，形成假热，用此方益气升阳，使清阳复位则假热自除。由此观之，甘温除热一法*是为卫气不和、外浮、内郁、下陷者设。若阴盛格阳而呈真寒假热，宜投辛热的干姜、附子以益火消阴；阴津亏损，阴不制阳而发热，宜投咸寒清润的玄参、地黄以养阴配阳；三焦湿郁，阳为湿遏而发热，宜投芳化淡渗之品以通调津液，虽皆呈热象而治法悬殊，不得称为甘温除热。这是应该注意的第三点。

 

4.此方出自东垣，东垣临床经验丰富，所制当归补血汤、滋肾通关汤、补中益气汤诸方，常为后人称道，但其说理欠通，令人难解，此方即是一例。所谓发热系因“元气不足而心火独盛”、“脾胃气虚则下流于肾，明火得以上乘土位”等，不仅令人费解，且易混淆发热概念。果如所言，此证是因“心火独盛”、“阴火上乘土位”，又用升阳的升麻、柴胡助其上升，有悖于理矣！

 

5.或谓此证的发热，是“湿浊下流，郁遏下焦阳气”所致。果如所言，无湿则不发热。而临证使用此方的指征却恰好相反，只有纯虚无滞，才可放胆而投，若夹湿邪，服后反增胀满。由此观之，湿浊下流郁遏下焦阳气之说亦殊不可从。本方虽亦能治湿浊下流的久泻、久痢，水道失调的小便不通、淋沥、失禁等证，却是气不升举才致水液失调，本质并非气为湿遏，学者留意。

 

6.柯韵伯云：“是方也，用以补脾，使地道卑而上行；亦可以补心肺，损其肺者益其气，损其心者调其营卫也；亦可以补肝，木郁达之。惟不宜于肾，阴虚于下者不宜升，阳虚于下者，更不宜升也。”柯氏之说亦不尽然，小便淋沥、尿失禁、尿血、崩漏、子宫脱垂，都是肾系病变，却有宜于此者。

 

【应用】中气下陷常表现在外、在内、在上、在下四个方面的气虚下陷、津液不固、背血外溢、阴精失守证象，兹分气分病变、血分病变、津液病变、精液病变、脏器下垂、禁忌六个方面叙述于下。

 

1.气分病变是气虚下陷本身反映出来的证象。

 

气虚生热：中气下陷，阳气内郁，可以呈现身热、自汗、渴喜热饮、脉大而虚等假热证，用此法升举下陷之阳，使淸阳上升，阳气外达，则热象可除，此即甘温除热的道理之一。

 

反复感寒：卫气有固护体表，防御邪侵的功能。卫阳既虚且陷，不能卫外，所以常患感冒。通过益气升阳，可使阳气外达，表卫得固，自无反复感冒之忧。

 

眩晕、耳鸣：气虚下陷，清阳不能上头，津血也就不能濡养清空（实际是因心气不足，无力输送阴血上头，西医称为低血压），空窍失其温煦和濡养，所以出现耳鸣。故《灵枢·口问》说：“人之耳鸣者，何气使然？耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣”。如果测其血压低下，可用此方。

 

便秘、腹胀：中气下陷，胃肠传导乏力而致便秘；或因无力推动气行，因虚而滞，因滞而呈腹胀，用此方可使脾气健运，传导正常。此种阻塞不通证候而用补法治疗，体现塞因塞用的治疗方法。四肢不用或十指与面部麻木：有脾虚证象的，可用本方补中益气，气充则四肢得荣，面部得养。但应与湿浊鉴别，无湿方可投之。

 

2.血分病变气能摄血，气虚且陷，血失气摄，可见便血、尿血、血崩、肌衄。此方因有益气升陷，实卫固表之功，所以易于下窍及体表出血。

 

3.津液病变津随气行，气充则津液内守，气虚则津液外泄；气升则津随气升，气陷则津液下流。设若气虚下陷，可呈津液外泄和下流证象。

 

自汗：《张氏医通》谓：脾虚而自汗者，壮其中气，可以使用本方。俾卫气充盛则津为气固而不外泄。小便不通、淋涩：是气虚下陷，湿浊随气下流，引起水液失调的病理改变。可在此法的基础上加茯苓、泽泻、木通、车前之类成为升淸降浊双管齐下、升降并调的配伍形式。

 

小便频数、失禁：是气虚不能摄水与阳虚不能化气所致。可用本方加温阳化气的附子，固精敛气的山药、五味子，或与缩泉丸同用。

 

久泻：《张氏医通》谓：“久泻谷道不合，或脱肛，乃元气下陷，大肠不行收令而然，补中备气加诃子、肉果、五味、乌梅肉为丸。”是益气升陷法与收涩止泻法合用的化裁。

 

4.精液病变包括溺后常有精出、乳汁自出等证，用此方益气摄精，可以获效。溺后精出，是前列腺炎，可加黄柏、萆蘚；乳汁自出，可加山药。

 

5.脏器下垂包括子宫脱垂、脱肛、肾下垂、胃下垂，胞睑下垂等病证。气虚不举仅是引起脏器下垂的原因之一，联系内脏的系膜或管道因受湿而松弛才是引起脏器下垂的重要原因，所以治疗脏器下垂，可用本方加燥湿化浊的苍术、半夏、砂仁、枳壳，或收涩的白矾之类提高疗效。

 

6.禁忌 张景岳云：“表不固而汗不敛者不可用；外无表邪而阴虚发热者不可用；阳气无根而格阳戴阳者不可用；脾肺虚甚而气促似喘者不可用；命门火衰而虚寒泄泻者不可用；水亏火亢而衄血吐血者不可用；四肢厥而阳虚欲脱者不可用。总之，元气虚极者不可泄，阴阳下竭者不可升。”最后两句是禁用本方的总纲。

 

【歌括】

补中益气术芪陈，升柴参草当归身，

气虚下陷成诸疾，益气升陷法宜遵。