  说起“泻心汤”，对中医方剂有了解的粉丝一定不陌生。泻心汤可以算是“组团出道”，有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三兄弟，治疗的病证也有共同之处。那么，临床中应当怎样区别使用三张方子，更加准确地发挥出它们的实力呢？看看马家驹老师对此的精彩剖析吧！ 半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤这三个经方，它们的核心主症都具有“痞”，比如半夏泻心汤的“满而不痛者，此为痞”，生姜泻心汤的“心下痞硬”，甘草泻心汤的“其痞益甚”等。所以说三个方子的主要症状都是“心下痞”。 关于心下痞的病因，张仲景的解释并不是很多，我们是否知道痞是一种什么感觉？仲景在条文里说：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞。”条文中解释痞的感觉为心下有满闷不适，但按下去又不痛。通过归纳分析三种泻心汤的方药组成，得出其治法为辛开苦降，其病机是寒热错杂于心下，气机郁滞而致痞或痞硬的感觉，但实际上并没有有形之邪，所以用半夏、干姜辛开散结，用黄芩、黄连苦降清热，其实最重要的是人参、甘草、大枣的甘调作用，把辛开苦降拓展为辛开苦降甘调的治法。所以三个泻心汤的治法都是辛开苦降甘调，因其核心药物基本上是相同的。三个泻心汤也恰恰符合“血弱气尽腠理开，邪气因入”半表半里的病机，因此需要用到甘温补益的药物，如人参、生姜、甘草、大枣，是不是和小柴胡汤有些类似？ 与三种泻心汤相关的还有黄连汤和干姜黄芩黄连汤，黄连汤与它们有何区别？适用于什么样的厥阴病？答案就在书中—— 三种泻心汤以半夏泻心汤为代表方，其方药组成为半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、甘草、大枣。生姜泻心汤见于《伤寒论》第157条：“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”条文中主要强调的是心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利。当强调胁下有水气，腹中雷鸣下利时，我们就会想到小青龙汤的“心下有水气”这一表述，胁下有水气，攻迫入肠，导致腹中雷鸣下利，其中生姜能起到温化水饮的作用，所以在生姜泻心汤里，干姜的用量由三两减至一两，加入四两的生姜，其实就是利用生姜温化水饮的作用。同时生姜与半夏配伍，就是我们所谓的小半夏汤。 甘草泻心汤见于《伤寒论》第158条：“伤寒中风，医反下之其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”该条文强调的是其痞益甚，同时也解释了病机，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，就是因为“复下之”导致的其痞益甚，虚的程度更明显，所以在半夏泻心汤的基础上，把甘草调整至四两，使其主要发挥甘温益气的作用，栀子豉汤的条文这样描述：“若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”大家一般认为甘草的作用为调和诸药，但有时用到的是其甘温益气的作用。 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》：“蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”《医宗金鉴》说：“方以甘草命名者，取和缓之意也，用甘草、大枣之甘，补中之虚，缓中之急；半夏之辛，降逆止呕；芩连之寒，泻阳陷之痞热；干姜之热，散阴凝之痞寒。” 临床上，甘草泻心汤常用来治疗复发性口腔溃疡，临床发现反复口腔溃疡的患者往往存在上热下寒、脾胃虚弱的情况，沿用胡希恕先生的经验，用甘草泻心汤治疗属于厥阴病的反复口腔溃疡，能够取得一定疗效。 如何通过一张图表清晰区分三种泻心汤、两张类方之间，病机、药物、条文方面的区别？书中精彩不容错过—— 最后一个方子是干姜黄芩黄连人参汤：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”方药非常简单，主要是干姜、黄芩、黄连、人参。虽然药物少，但也具备辛开苦降甘调之法。虽无半夏，但干姜辛开，黄芩、黄连苦降，人参甘调，我们发现此方清热之力更强，如半夏泻心汤中黄芩三两、黄连一两，黄连汤方中黄连三两，但此方既有黄芩三两，还有黄连三两，说明清热之力更强。方中还有干姜三两、人参三两，其实就是理中汤的简方。所以这个方子有两个治法，第一，黄芩、黄连清热；第二，人参、干姜温阳益气。我们知道，该方主要条文的症状是“食入口即吐”。 前面说了，水入则吐是水饮内停的原因。这里食入口即吐，为什么？其实也是胃脘部的气机上逆所导致的。气机上逆致气机不通是什么原因？在这里，第一是虚，所以用人参、干姜来温中益胃；第二是热邪阻遏，所以用黄芩、黄连清热，从而达到辛开苦降甘调的作用。临床怎么用？辨证出是厥阴病，饮食入口即吐时，应考虑此方，所以胡老说妊娠恶阻，呕吐时用这个方子效果较好。 这三个方子我们该怎么用？若辨证为厥阴病，同时又以心下痞为主证，则考虑半夏泻心汤；如患者出现下利或水气明显则考虑生姜泻心汤；如患者以心下痞为主，但是虚的程度更加明显，就用甘草泻心汤。这是三种泻心汤之间的鉴别方法。  胡希恕先生再传弟子、跟诊冯世纶教授10余年的马家驹博士，以六经为魂、八纲为骨、方证为肉，著成《胡希恕经方医学：六经入门讲记》一书，针对经方学习过程中的痛点与难点，条分缕析、深入浅出地解析经方临床思维，提供了一把走进“胡希恕经方医学”之门的钥匙——
本书分上、中、下三篇，上篇“读经典”，收录了作者对中医经典的临床感悟，包括对《内经》《伤寒杂病论》以及后世各家经典名著医论、医方的研究心得及临证体会。中篇“勤临床”，重点介绍作者在长期临床实践中形成的针对糖尿病及其并发症、肾病、内分泌代谢病以及内科、外科、妇科、儿科、五官科的多种疑难杂病的新见解与诊治经验，有医论，有验案，有观点。下篇“跟名师”，收录了作者总结导师以及曾经私淑或跟诊的多位名老中医如施今墨、祝谌予、吕仁和、秦伯未、董建华、王永炎、黄文政、刘渡舟、李克绍、张贵印、韩志和、杜庆云等的学术思想和经验及其临床应用体悟。   |
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