【视频】王深明教授:下肢深静脉血栓 深静脉血栓形成的发病率上升比较快,亚洲有统计报告(显示),4年之内就增加了近60%。DVT(深静脉血栓形成)已成为临床较常见的疾病,但容易被大家所忽视。 这个病经常是症状体征不明显,许多病人不了解这个病,甚至许多医生也不留意这个病,有的病人已经有腿肿,但他不知道这是一个血栓的问题,首诊的医生常也建议病人去风湿科或皮肤科就诊,往往忽略了静脉血栓形成的问题。 我碰过这样的例子。有一个我熟悉的病人,有一天他来到医院,我问他:“你来干什么呀,什么病呀?”他说:“风湿吧, 我的脚肿。'我说:“你脚肿不一定是风湿吧,我看一看。” 我看了他的脚肿情况,认为他是得了DVT,立即给他做了彩超检查,即确诊是下肢深静脉血栓形成,而且比较严重。“马上卧床,住院治疗。”他接受了我们的建议,经过及时的治疗,他的血栓控制得非常好,基本上全部再通了。 后来某一天再次遇到后,他对我说:“我很感谢你啊!我家旁边有个邻居,跟我同样患了这个病,但他就走了。” 这是因为发生了肺拴塞。 实际上,目前临床诊断的深静脉血栓形成只占20%, 就是说有80%的病人是没有诊断的。所以,我们用“冰山一角”来形容这个疾病的发现率。等到病人突然发生肺梗塞的时候,后果很严重。 因为它的误诊率、漏诊率很高, 所以,不光是广大的市民要了解,我们的医生更要了解这个疾病。 很遗憾,很多病人不认识这个疾病,脚肿一点就觉得没什么大问题,自己热水敷一下、做个理疗甚至去按摩一下。一肿就按摩一下, 这个恰恰是对深静脉血栓形成的错误治疗。 这些都容易引起血栓脱落。因为早期的血栓很新鲜,是活动的,外力的作用会造成脱落,脱落就会跑到肺里去,这是我们最不希望看到的结果。 深静脉血栓的形成有三因素。第一个就是静脉损伤,静脉损伤后很容易产生深静脉血栓;第二个是血液瘀滞,血液流得慢,血液回流不够畅通致血流缓慢,这些人往往血脂比较高、血液黏稠度比较高;第三就是凝血功能比较强、持续处于高凝状态。 如年龄增大、血液粘稠度增高、血压增高、血脂增高等,这些人容易发生深静脉血栓形成。最常见的诱发因素是制动。我们知道,下肢的血液是要通过小腿肌泵收缩回流到心脏,如果制动,小腿肌泵就不能收缩,血液回流困难,导致血栓形成。 制动的原因最多是手术后,尤其是骨科手术。骨科的病人往往手术后需要卧床休息,制止运动。关节置换手术,如膝关节置换、髋关节置换手术之后发生深静脉血栓的几率非常高,大概有40%-60%。其他外科手术,术后也有20%-40%发生DVT。 乘坐长途飞机也容易发生DVT,长期困在一个狭小的空间且不活动,很容易发生血流缓慢,这也是我们常见的“经济舱综合征”。VTE引起的死亡已经占长途旅行死亡原因中的第二位。 孕妇比非孕妇发生深静脉血栓要多6到10倍。另外,肿瘤病人容易发生深静脉血栓,大概有20-30%的肿瘤病人会发生深静脉血栓形成。 确诊深静脉血栓形成之后,最好的方法是卧床休息,抬高患肢。最简单的办法就是枕头垫起来或其他物品把患肢垫高,促进血液回流 。 对于急性期的深静脉血栓形成,除了抗凝治疗外,还可以采用溶栓。以前多采用系统性溶栓,现在多采用导管溶栓、局部溶栓。这已经在国内外达成共识,导管溶栓比系统性溶栓效果更好。 急性期深静脉血栓形成严重时可引起下肢血液回流障碍,肢体重度肿胀,我们称为股青肿,或压迫到动脉,致肢体供血障碍,称股白肿,此时往往需要切开取栓减压,也可以用介入的方法,血管腔内取栓、吸栓或碎栓,尽快恢复正常血液循环。 在取栓、吸栓或碎栓的时候,要防止血栓在操作过程中脱落导致肺栓塞,这时可以放置下腔静脉滤网 。 需要注意的是,我们反对滥放滤网。深静脉血栓形成的病人绝大多数都不需要常规放置滤网,只有发生肺梗塞的病人或者是抗凝为禁忌的病人,可以考虑放滤网。 抗凝治疗是DVT的基本治疗,抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法令等。现在有一类新型口服抗凝剂,临床中越来越广泛使用。 抗凝治疗防止病人再发新的深静脉血栓,也可以促进原有的血栓再通,以致侧支循环的建立。静脉有再通的能力,静脉血栓可机化再通恢复血液回流,缓解症状。 但这个时候静脉管腔再通与正常血管不一样,血栓往往已破坏了静脉瓣膜,瓣膜损伤会形成血液的反流,血液反流会造成静脉压增高,导致静脉血栓形成后遗症。皮肤出现色素沉着、湿疹、红斑、溃疡等,这时候治疗是非常复杂、非常困难的。 深静脉血栓是可以预防的,且预防往往是更重要的。比如手术后的病人尽早起床运动,骨科手术的病人术前预防性使用小剂量抗凝药物等。国家卫健委也指导要建立院内VTE的防控体系,预防和减少院内静脉血栓栓塞症的发生。 也就是说所有的病人入院后都要进行血栓形成危险性的评估,特别是骨科等外科手术后的病人、妇产科的病人、还有ICU的病人等。 评估具有高危血栓形成风险的病人要采取预防措施,主要是使用抗凝药物、加压等辅助措施以及叮嘱病人术后早日下床活动来预防血栓形成。 对于普通人群,我们建议应保持适当的运动,不要长时间静坐,也可躺在床上,抬高下肢,以促进血液回流。 弹力袜、弹性绷带、充气加压带等都可以减少血液淤滞,促进血液回流。一旦发生腿肿腿青,应尽早到医院检查,争取早期确诊,早期治疗。 |
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