上消化道肿瘤内镜治疗策略系列之早期食管癌二（MM-SM1）

病例

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67岁男性，0-IIc, 食管鳞癌， 35 mm, pT1a (MM).

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白光内镜表现

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图1 白光成像（WLI）内镜检查显示胸下段食管右壁有半周缘粗糙的红色凹陷病变。由于凹陷区的病灶肛侧稍隆起（箭头），怀疑肿瘤侵犯深度为黏膜肌层（MM）。

 M-NBI内镜表现

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图2 NBI观察病变为褐色区域（图a、b)。ME-NBI，隆起部位可见B2型血管（图c）和B1型血管在其他部位（图d）。通过NBI检查，预测肿瘤浸润深度为黏膜下层上1/3的MM或SM1。

碘染色

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图3 碘染色后，病灶呈淡红色，呈碘不染区。病变在最宽部位周长超过一半（图a）。吸气像（图c)。

术前诊断及ESD

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病变为0-IIc型，胸下段食管右壁0-IIc，大小30mm。预测肿瘤浸润深度与肿瘤浸润深度一致。大范围MM。既往院内病理诊断为活检标本鳞状细胞癌。颈部、胸部和腹部增强CT扫描显示无淋巴结转移或远处转移。由此，诊断该病变为日本食管癌分类第11版的cT1N0M0C0[1]，并作为内镜下切除（ESD）的指征。

图4 ESD 为了预防ESD术后狭窄，将80μg曲安奈德注射到黏膜缺损内及周围的残余黏膜下层。随访检查发现，ESD溃疡在术后2个月内无狭窄愈合（图 c）。

病理诊断

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图5 病理学上病变大小为33mm×22mm（A）鳞状细胞癌形成的肿瘤巢浸润肌层黏膜（图c，d）。肿瘤浸润深度为pT1a-MM，浸润性生长方式为INFb，无血管侵犯，切缘阴性。最终诊断：0-IIc，33x22mm ，中分化鳞状细胞癌，pT1a-mm，ly0，v0，HM0，VM0。

讨论

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通过内镜手术治疗T1a-EP/LPM食管鳞癌的淋巴结转移率为零。对于T1a-MM和T1b-SM1 ESCC，有LNM转移的的风险，是ER相对适应症，尽管有可能通过ER切除[15、16]，但仍有淋巴结转移的风险。根据外科手术标本报告的有或无淋巴血管侵犯的T1a-MM鳞状细胞癌的LNM发生率分别为33-42%和6-10%，对于T1b-SM1鳞状细胞癌的LNM转移率分别为18-100%和15-17%[17、18]。

一方面，回顾性研究报告显示，MM浸润的ESCC只有0-4.2%的LNM转移率，远低于手术病例[12、15、19]。尤其是，所有无淋巴血管侵犯的MM患者均无LNM转移，尽管病例数较少（0/42）[19].在处理切除标本时，可能会因为不同的治疗方法而造成不同的LNM转移率。外科手术是每5mm切一次标本，而ESD是每2mm切一次标本。考虑到在没有淋巴血管侵犯的MM患者中转移的风险较低，对这些患者进行适当的局部治疗（如ER）就足够了。

对于有淋巴血管的pT1a-MM ESCC的病例，Shimizu等人报告ER联合CRT治疗5年生存率为100%，虽然病例数较少[12]。然后进行了多中心Ⅱ期临床试验（JCOG0508），以评价这种联合疗法治疗T1期食管鳞癌的疗效和安全性[13]。非根治性切除术后食管切除术的治疗一种额外的治疗方法[20]。因此，如果病人的一般情况允许，追加手术也是一个很好的选择。

我们建议术前T1a-MM/T1b-SM1的食管鳞癌行ER治疗作为一线治疗。病理评估后，考虑患者的情况，当病变有危险因素时，如LVI、SM2浸润或垂直切缘阳性时，进行追加的CRT或手术治疗。

本病例，由于病理诊断为不伴LVI的pT1a-MM ESCC，因此我们对该患者未经行追加治疗，通过的每6个月随访颈部，胸部和腹部CT，内镜和肿瘤标志物（SCC，CEA）检查淋巴结或远处转移，经随访1年，患者无复发。

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