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杨某，男，84岁。既往脑梗死后遗症史8年，高血压、房颤病史4年，卧床3年。因伴发“支气管肺炎”入院。入院经中西医抗感染治疗，中医清热宣肺化痰止咳治疗，肺炎得以控制。但随后即发呃逆之症，医生屡用旋复代赭汤、丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤、柴胡四逆汤等所谓和胃降逆、理气止呃类方药不效，呃逆日甚，呃呃连声，声短而频，整夜难以入眠，伴胸闷脘胀，烦躁不安，食饮难进。遂邀我会诊，刻诊：病人神清，精神不振，呃声急促而不止，呃哕连续，口干舌燥，舌红干，舌苔薄少花剥，脉细数无力。 辨证：气阴两虚，胃气衰败证，治法：扶助正气，滋补胃阴，生津养胃止呃之法。 方药：沙参15g，百合20g，石斛10g，麦冬15g，黄精15g，生白术20g，山药20g，白芍15g，炙甘草6g，茯苓15g，内金20g，生晒参10g，陈皮6g。服药2剂，呃逆持续时间明显减少，继服药7剂呃逆缓解。 出院后病人呃逆间歇发作，家属误以此方神效而自行长期服用，服药半年余，药效逐渐减弱。后再次呃逆不止，继服上方治疗，服药即止，少时又呃，再服药又止，停药即发。如此反复，渐发渐重。遂再求治于余，刻诊：呃逆时发时止，呃声低弱无力，气不得续，面色无华，手足欠温，食少困倦。舌淡，苔白，脉沉细弱。于上方去沙参、石斛、麦冬，百合减至15 g，加炮姜5g，生黄芪15g。服2剂呃逆大减，又服10剂，呃逆竟愈。随访至今未再发。 按语：详观本案，该患者耄耋之年，年老久病多病，长期卧床，体内气阴虚衰；病呃逆日久，胃阴大伤；前医又屡屡误投以辛散温燥降逆止呃之品，如旋复代赭汤、丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤、柴胡四逆汤等所谓和胃降逆、理气止呃类方药，反致耗伤正气，屡竭胃阴；终使气阴衰败，呃逆愈发愈重，经久不愈。故投以养胃益阴之品，使胃阴得复，通降正常，呃逆得止。此即塞因塞用之法，以补开塞。方中沙参、百合、石斛、麦冬、黄精、白芍等甘凉之品性味平和，养胃复阴；补气扶中的山药、人参、白术、茯苓都轻灵味薄，补而不燥，益胃有功，而无损伤胃气之弊；酌加内金、陈皮使补而不滞；佐代赭石一味降逆安冲以求速效，但须中病即止，以防伤正，终令顽疾得愈。但是病人家属窃喜其方神效，则自行服药逾半年余，致阴柔滋腻寒凉碍阳过度，中阳衰败，虚呃频频。二诊时见病人伴有阳虚中寒之象，故于方中酌减阴柔滋腻寒凉之品，再加黄芪、干姜两味温中助阳，使阴有所化，阳有所依，脾胃阳气得复，疾病乃愈。此外，胃主纳食，胃虚则重味难支，故在药物剂量上用量宜轻。 辨证是中医治病的根本和灵魂。治病必求其本，最忌某病用某药、某方治某病等按图索骥的刻板公式。约定俗成的应用了一系列降逆止呃的古代名方，他医多谓治疗呃逆无非旋复代赭汤、丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤、柴胡四逆汤等类，岂不知本类方药共性是药性辛温香燥，行散燥竭。如系实症新患，或可偶中。然胃喜润恶燥，以通为用，得降则和。久用过用行气药，辛散者耗伤正气，辛燥者助火劫津，使胃气大损，胃津枯竭，更何况本例患者久病阴阳俱损，气阴竭绝，而医者不思辨证，当补反攻，造成虚者更虚。胃之气阴衰竭，必然不能行使通降，故反使呃逆加重。辨证论治得法，顽疾可愈。然病人家属因方效而自行服上述阴柔滋腻之方逾半年余，终致寒凉碍阳过度，中阳衰败，昨日效方，反成今日毒药。正本澄源，扶阳益气，胃气渐复，则顽疾又愈矣。今从整体辨证论治，针对其气阴亏损之病因，或滋阴、或温阳，运用之妙，存乎一心。不专治呃，亦可获良效。并要重视疾病的转化，在疾病的不同阶段采用不同的治疗大法，久病方随证转，不能一成不变。临证论治疑难杂症，尤其是病程较长的慢性疾病，必须从运动变化的观点来认识和处理疾病，随着病情的发生、发展、及其病理机制，即中医的“证”也必然要发生变化，临证必须在动态中把握“证”的变化，做到法随证变，方随证转，灵活运用，悉悉与病机相符，方能确保疾病的顺利康复。 |
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