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┃来源：中国医疗保险 梦瑶 案情简介 李某，男，77岁，在海南省参保，长期异地居住四川省成都市，2019年9月5日因左肺上叶腺癌在四川大学华西医院做手术。患者出院后，通过异地就医直接结算系统在华西医院直接联网结算，系统显示其总医疗费用是49653.93元，基本医疗保险基金报销19404.09元，个人支付30249.84元。患者认为报销比例存在问题，向海南省医保服务中心（以下简称海南省中心）提出申诉。 海南省中心接到李某申诉后，为详细了解该参保人高自费比例的原因，需要查询李某四川住院期间的费用明细，了解患者具体在药品、耗材、医疗服务项目等方面的自费、自付和医保支付情况。但这些信息一直在国家异地就医结算系统下载不到，最后经与就医地医保经办机构沟通拿到了李某的费用明细。 经核对，发现李某自付费用高的主要原因是使用了很多四川省医保目录外的进口医用耗材，如电动腔镜关节头直线型切割吻合器、腔镜关节头直线型切割吻合器和钉仓双腔气管导管、胸腔水封引流瓶、双腔支气管插管等，这部分费用就高达2万多元，因此报销结果并不存在任何问题。但另一方面，根据海南省医保目录对医用耗材的管理规定（不区分国产和进口，500元以下按甲类目录报销，500元到30000元按乙类目录报销），上述这些耗材在海南可以多报销一万多元。 海南省中心将这些情况告知李某后，李某表示本来认为异地就医联网结算会方便很多，但没想到两地报销待遇差异这么大，如果提前了解这些情况他会更愿意回到参保地报销。原本为了提高参保人就医便利性的异地就医，这次却降低了参保人的医保获得感。 众所周知，由于我国医保制度历史问题复杂、各地经济发展水平长期不平衡等原因，各地医保待遇水平一直存在一定差异。跨省异地就医直接结算政策自实施以来，一直按照“就医地目录、参保地政策”的模式开展，而决定各项医疗费用是否可报销的关键就在于医保目录，因此， 参保地和就医地之间报销目录不同所产生的“医保待遇差”就成为了异地结算常常遇到的问题。 在本案中，四川省和海南省的医用耗材医保报销目录差异就是造成参保人李某“多花”一万多元的主要原因。进一步深入分析，会发现当前异地就医中存在的一些问题。 一是医保制度建设有待完善。 对于如何解决案例中的异地就医“待遇差”问题，无政策依据是很多地区经办机构解决这类问题面临的最主要障碍。海南省对于重大疾病患者待遇差额较大的情况开通了申诉渠道，经办机构经核实情况、上会讨论等程序后，可酌情进行“二次手工报销”。但这也是地方在小范围内的探索实践，难以通过制度化普及推广。 二是信息系统建设需要加快。 三是医用耗材库急需统一。 事实上在政策推行初期，由于涉及的定点医疗机构数量和参保人数量较少，医院通常会进行“预结算”，对于待遇差比较大的情况通常会主动咨询参保人是否回参保地人工报销。然而，随着跨省异地就医全国联网结算的推进，以及异地就医人数的快速增长，现在医院基本取消了“预结算”流程，“待遇差”的问题也逐渐凸显。 全国异地就医平台建立3年以来，基本实现了有序推进、平稳运行，现在需要更加注重精细化、科学化管理，进一步提升参保人获得感。 针对上述三方面问题，未来在完善异地就医政策上要考虑以下三点： 第一，解决“待遇差”问题的根本还是在于制度 第二，地方医保部门可尝试探索本地化解决路径。 第三，医保信息化、标准化建设是异地就医结算的重要支撑。 在信息化建设方面，要从国家层面建立统一的异地就医管理平台，能够对异地就医相关的工作实施一揽子管理，不仅要实现跨省就医费用明细的及时工作在国家医保局2019年度的信息平台建设工作中已有明确体现，目前已经进入实质性建设阶段。在标准化建设方面，统一编码标准是关键。目前国家医保局已经发布了包括药品、医用耗材在内的15项医保信息业务编码标准，并开始在全国推行，未来随着统一医保编码的应用，异地就医全国联网结算的推进速度也将进一步加快。 除此之外， 持续提高医疗保障统筹层次 第三，医保信息化、标准化建设是异地就医结算的重要支撑。 在信息化建设方面，要从国家层面建立统一的异地就医管理平台，能够对异地就医相关的工作实施一揽子管理，不仅要实现跨省就医费用明细的及时工作在国家医保局2019年度的信息平台建设工作中已有明确体现，目前已经进入实质性建设阶段。在标准化建设方面，统一编码标准是关键。目前国家医保局已经发布了包括药品、医用耗材在内的15项医保信息业务编码标准，并开始在全国推行，未来随着统一医保编码的应用，异地就医全国联网结算的推进速度也将进一步加快。 除此之外， 持续提高医疗保障统筹层次 |
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