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2019年5月，我执法队接到一份纠纷来件，来件中反映到：我市某医院在病历书写上存在：1、辅助检查报告无医生签名；2、胃镜知情同意书无患者或者授权委托人签名；3、内镜操作者王某没有在有创操作记录上签名等问题，要求我队查处。 经我队执法人员调查核实，投诉人反映的我市某医院在病历书写上存在的问题属实，根据《医疗机构病历管理规定》第八条“ 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历”，该医疗机构违反了《病历书写基本规范》第二十九条、第二十二条第九项、第二十六条的规定。违反了《医疗纠纷预防与处理条例》第十五条“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料”的规定。 依据《医疗纠纷预防与处理条例》第四十七条“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；……”第四项“未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；”经裁量，给予该院罚款12000元的行政处罚。 近年来，随着人民群众健康需求的不断增长，医疗服务量持续增长，医疗纠纷时有发生，部分纠纷矛盾激化，损害了医患双方的合法权益，扰乱了正常医疗秩序，影响社会和谐稳定。 （一）常常有患方认为，只要医疗机构有过错，就能获得不菲的赔偿。认为通过监督机构查处，对医疗机构处罚后，就能让“医疗机构承担责任”。究竟是不是这样呢？ 其实，赔偿款与以下几个方面有关：（一）是否存在医疗损害以及损害程度；（二）是否存在医疗过错；（三）医疗过错与医疗损害是否存在因果关系；（四）医疗过错在医疗损害中的责任程度。 一是医疗过错在医疗损害中的责任程度。患者主张的医疗损害，可能是由医疗过错导致，可能是由医疗过错与自身疾病、现有医学条件、患方的配合程度等多种因素共同导致，也可能与医疗过错无关，故如果判定医疗过错与患者医疗损害之间存在因果关系，还需要进一步判断该医疗过错在损害后果中的责任程度。责任程度与赔偿比例密切相关，也是医疗损害鉴定中双方最为关心的问题，直接关系到纠纷处理的最终赔偿数额。 二是因果关系是医疗机构是否承担赔偿责任的关键要素。该因果关系评价的是“过错的医疗行为与医疗损害之间的因果关系”，而不是“无过错的正常医疗行为与医疗损害之间的因果关系”。在医疗实践中，有创性操作和正常的医疗风险造成的医疗损害虽与医疗行为相关，但并非医疗过错造成，当然不应认定存在因果关系。曾有某鉴定机构对“患者李某术后出现疼痛”的医疗纠纷进行鉴定，鉴定意见认为:医方对患者的诊断、手术治疗符合诊疗规范，并不存在过错，但医疗行为与患者术后出现的不良后果存在因果关系。这种鉴定意见明显违背了医疗纠纷过错责任原则和因果关系的逻辑原理，给医疗纠纷的解决增加了困难。 三是因果关系判定由专门人员来判定。由于因果关系中有一因一果、一因多果、多因一果、多因多果、互为因果等各种情况，还分为直接原因和间接原因、内因和外因、根本原因和诱发原因等，而且因果关系的证明标准在不同案件中也不一样，不同的评价方法也会导致评价结果不同，同时评价因果关系考量的范围以及法律价值要求也不尽相同，另外损害结果发生的条件与损害结果发生的原因也经常混杂而难以准确区分，所以因果关系判定是非常复杂的，它需要鉴定人员具备较高的医学知识、法律知识、逻辑知识和社会知识等才能妥善把握和准确评价。作为监督机构的执法人员，让其判定因果关系是勉为其难，而且其判定因果关系不符合法定的能力要求。 因此，如果仅对医疗机构有无过错事项进行评价，则不能完整评价医疗纠纷的责任问题，而且很容易被曲解、误用，如此不仅不利于医疗纠纷的有效处理，而且会引发新的矛盾，例如，患者已经进行了伤残评定，如果仅对有无医疗过错进行鉴定或评价，如果鉴定机构进行鉴定并认为医疗机构存在医疗过错，无论这些医疗过错与患者的伤残等医疗损害有无因果关系，都有可能引起“医疗机构承担责任”的误会，这样不仅不能妥善解决纠纷，反而给医疗纠纷的解决造成困难。医疗纠纷事件中，执法机构介入后，其执法活动的本质也是对医疗机构是否合法进行评价并依法处理，违法即为有过错，如此对于行政执法履职属于履职义务，但对于医疗纠纷的解决，反而是增加了重重困难。 医疗纠纷，说到底是患方对于在医疗机构中的损害要获得相应赔偿，本质上是个民事问题。 那么医疗纠纷来了，究竟应该如何依法处理？ 《医疗纠纷预防与处理条例》的实施，为医疗纠纷的依法处理作出了法规层面的相关规定。 (一)发生医疗纠纷，应及时依法化解纠纷。 一是实时处置规范化。发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患方病历资料查阅、复制等规定；同时，明确病历资料、实物封存和启封以及尸体处理和尸检的要求，以方便双方固定证据、解决纠纷。患方切不可扰乱医疗秩序，甚至做出不理智的、涉嫌违法犯罪的行为。 二是按照处理医疗纠纷的原则、途径和程序来处理。处理医疗纠纷，应当遵循公平、公正、及时的原则，实事求是，依法处理；发生医疗纠纷，医患双方可以通过自愿协商、人民调解、行政调解、向人民法院提起诉讼等途径解决。 三是主要引导通过人民调解来处理。《条例》规定:对分歧较大或者索赔数额较高的纠纷，鼓励医患双方通过人民调解的途径解决;申请人可以以书面或者口头形式申请调解;医疗纠纷人民调解委员会调解医疗纠纷具有不收取费用、专业性强、可信度高、处理快速的特点优势。对于分歧不大的，则通过自愿协商、行政调解等方式处理。 四是诉讼前的医疗损害鉴定活动规范化。根据医学会司法鉴定机构均开展医疗损害鉴定的现实情况，从鉴定标准、程序和专家库等方面明确开展鉴定的統一要求。 （二）对于医疗纠纷这件事，如何做好源头预防 要做好医疗纠纷的源头预防，主要通过以下三方面来着力： 一是加强医疗质量安全的日常管理。医务人员开展诊疗活动应当以患者为中心，严格遵守法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规，恪守职业道德;医疗机构应当落实医疗质量安全管理制度，加强对医疗风险的识别、评估和防控；卫生主管部门应当督促医疗机构落实医疗质量安全管理制度，加强监督。 二是强化医疗服务关键环节和领域的风险防控。按照《条例》规定，医疗机构开展医疗技术服务，应当与其技术能力相适应，采用医疗新技术应当开展技术评估和伦理审查，确保安全有效、符合伦理；要严格执行药品、医疗器械、消毒药剂、血液等的进货查验、保管等制度；开展手术、特殊检查、特殊治疗等具有较高医疗风险的诊疗活动，应当提前预备应对方案，主动防范突发风险。 三是加强医疗服务中的医患沟通。医疗机构及其医务人员应当对患者所提咨询、意见进行解释说明并按规定进行处理，对患者所提疑问进行核实、自查并予以沟通;医疗机构应当建立健全投诉接待制度，方便患者投诉或者咨询；患者有权查阅、复制全部病历资料。 此处要提醒的是，医疗机构及其医务人员应当对患者所提咨询、意见进行解释说明并按规定进行处理，对患者所提疑问进行核实、自查并予以沟通，许多纠纷都是前期沟通不畅，后期疗效不佳后发生的，医患双方的充分沟通，可以建立医患互信，促进医疗活动正常开展，也契合 “以病人为中心,医学有局限、服务无止境”的理念。 杭州市卫生健康综合行政执法队 邢烨(江山红叶) 2020.1.15 |
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