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医疗损害责任是指患方向医方主张侵权赔偿引发的诉讼。侵害患者知情同意权责任纠纷、医疗产品责任纠纷实属于广义范围下的医疗损害责任纠纷。基于以往的司法实践，医疗损害责任纠纷涉及的类型一般包括侵害患者知情同意权责任纠纷、医疗产品责任纠纷及狭义范围下的医疗损害责任纠纷。不过，如存在诊疗过错行为和缺陷医疗产品的复合型侵权纠纷，一般以医疗损害责任纠纷为立案案由以全面覆盖所涉法律主体和关系。 对于律师而言，代理此类案件，是一个极大的挑战，即便认定律师精通法律，但是他可能对医学专业一无所知，这对于律师代理此类案件造成很大障碍。当然，万变不离其宗，医疗损害责任纠纷属于侵权责任纠纷，我们还是从医疗责任的构成要件说起这既是重点，亦是难点。 其一，医疗损害责任中多种原因导致损害后果的抗辩认定难（即存在多因一果，多因多果的情形）。医疗损害责任纠纷中患者损害后果的形成原因复杂多样，医疗机构或其医务人员的医疗行为与患者的原发疾病、个人体质及自身过错等原因，共同导致损害后果发生的情形较为普遍。医疗机构或其医务人员对其诊疗行为之外原因引起的损害部分，通常会提出不承担赔偿责任的抗辩事由，而此类抗辩事由是否成立需根据专业意见综合具体案情予以认定。 其二，医疗损害责任中过错及因果关系的构成认定难。医疗损害责任纠纷中，医疗机构或其医务人员是否有过错、该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系的认定是该类案件的代理难点。一方面，对于未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务、违反告知义务等过错的认定，缺乏统一的判断标准；另一方面，对于过错与因果关系的构成认定通常需要借助医疗损害鉴定予以明晰。在无法进行医疗损害鉴定时，如何合理分配举证责任，也是判断是否构成医疗损害责任的难点。 其三，医疗损害鉴定意见实质审查难。医疗损害鉴定意见是对鉴定过程及其所依据专门知识的高度概括总结，相较于其他传统证据专业知识门槛较高。同时，法官因为相对缺乏医学专门知识，对鉴定意见的依赖性较强，以鉴代审的情形可以说在这一类案件中普遍存在。因此，医疗损害鉴定意见的特性使得法庭质证难以深入透彻，对鉴定意见的实质审查容易出现缺位。 在处理医疗损害责任纠纷案件中，鉴于医疗损害责任纠纷的特殊性，在司法实践中，一般代理思路如下：首先，针对不同案件类型，确认适用何种归责原则；其次，分配举证责任、借助鉴定程序，对构成要件和抗辩事由进行审查，判定是否构成医疗损害责任；最后，确定责任承担的主体、方式及赔偿范围。 首先，审查医疗损害责任。1.归责原则的适用。《民法典》第1218、1222、1223条确立了医疗损害责任以过错责任为主，兼有过错推定和无过错责任的归责体系。不同的医疗损害形态应适用不同的归责原则，只有法律明确规定的情形下方可适用过错推定原则和无过错责任原则。  2.构成要件的认定。医疗损害责任适用不同的归责原则，其责任构成要件也不相同。但是，即便不同，也仅是个别构成要件的减损，而不会颠覆侵权责任构成四要件。（1）侵权行为。审查患者与医疗机构之间是否存在诊疗关系，综合挂号单、交费单、病历、出院证明及其他能证明存在医疗行为的证据予以认定。（2）损害后果。审查患者受到的人身伤害后果是一般伤害、残疾还是死亡；审查患者受到的财产损失，如医疗费、误工费等；审查患者是否存在精神损害。侵犯隐私权责任的损害后果有别于其他医疗损害责任，即存在隐私损害事实。 （3）过错，包括故意与过失。对医疗机构或其医务人员的过错，法院应当依据法律、行政法规、规章以及其他相关诊疗规范进行认定。同时可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。医疗机构或其医务人员的过错主要包括未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务、侵害患者知情同意权、侵犯患者隐私权、过度医疗、怠于行使紧急救治义务等。 在诊疗损害责任纠纷中，医疗过错的核心即未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。涉及的具体情形有误诊、漏诊、检查化验不全面、手术措施不到位、用药不规范等。诊疗义务的判断标准包括法定义务和合理注意义务。当时医疗水平的判断标准，要综合考虑诊疗当时当地的医疗水平、医疗机构等级和医务人员资质等因素。 《民法典》第1222条规定的三种情形，患者仅需提供证据证明相关事实的存在即可推定医疗机构具有过错。法院在审查时应注意两点：一是医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，根据《医疗损害司法解释》是指医疗机构非因客观原因未在法院指定期限内提交。二是医疗机构篡改的内容是病历的实质性内容，需区别于病历书写不规范、不及时的瑕疵病历。形式瑕疵的病历不构成过错推定。 在侵害患者知情同意权责任纠纷中，只要医务人员违反告知义务即可认定存在过错。法院应具体审查医务人员有无告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等。对于实施手术、特殊检查、特殊治疗的情形，医疗机构应向患方具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患方明确同意。另外，在侵犯隐私权责任纠纷中，过错表现为泄露患者的隐私和个人信息或者未经患者同意公开其病历资料。 （4）因果关系。法院应审查是否系医疗机构或其医务人员的诊疗行为造成了患者的损害后果。在作为的医疗损害责任纠纷中，如没有医疗机构或其医务人员的诊疗行为，则患者不会发生损害后果。此种情形下，该诊疗行为是造成损害后果的必要条件。在不作为的医疗损害责任纠纷中，如医疗机构或其医务人员积极履行了作为的义务，则患者不会发生损害后果。此种情形下，该不作为的行为是造成损害后果的必要条件。 3.抗辩事由的认定。（1）审查是否存在医疗损害责任的特定免责事由。《民法典》第1224条即规定不承担诊疗过失责任的情形。（2）审查是否存在法定的一般免责事由。存在第三人过错或不可抗力等不可归责于医方的情形导致损害发生的，可以减轻或者免除医疗机构的责任。（3）审查是否存在多种原因导致损害后果的抗辩事由。当患者原发疾病、个人体质与诊疗行为等共同原因导致损害发生，法院需借助原因力规则进行责任划分。 其次，医疗损害责任纠纷案件的举证责任分配。《医疗损害司法解释》第4、5、7条对三类重要的医疗损害责任纠纷案件的举证责任作了明确规定。 第一.诊疗损害责任纠纷中的举证责任分配。患者需提交到医疗机构就诊及受到损害的证据，还需提供证明医疗机构或其医务人员有过错、诊疗行为与患者损害之间具有因果关系的证据。医疗机构则应对免责或减责等抗辩事由承担举证责任。 第二，侵害患者知情同意权责任纠纷中的举证责任分配。一般情形下，上述责任认定的四项构成要件需由患者承担举证责任。侵害患者知情同意权责任纠纷中的过错认定即判断医疗机构是否尽到告知义务，但因涉及专业判断问题，且对患者而言属于消极事实，同样应允许患者对医疗机构是否尽到告知义务申请医疗损害鉴定并进行举证。 在实施手术、特殊检查、特殊治疗的情形下，医务人员应及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。除在紧急救治情况下医方可以不取得患者或其近亲属的意见以外，其他情况均应由医疗机构或其医务人员承担尽到具体的说明义务并取得患者或其近亲属明确同意的举证责任。 3.医疗产品责任纠纷中的举证责任分配。在医疗产品责任纠纷中，患者需举证证明其使用医疗产品或者输入血液且受到损害，使用医疗产品或者输入血液与损害后果之间具有因果关系。医疗机构以及医疗产品的生产者、销售者或者血液提供机构应就医疗产品不存在缺陷或输入血液合格等抗辩事由承担举证责任。  再次，医疗损害鉴定与鉴定意见审查 1.医疗损害鉴定。医疗损害鉴定的根本目的在于借助专家的专门知识、技能和经验，辅助法官对专门性事实问题作出判断，以保证案件的公正裁判。 （1）鉴定程序的启动。医疗损害鉴定的启动方式以当事人申请为主，法院依职权启动为辅。鉴定人的选择是以当事人协商确定为主，法院指定为辅。启动鉴定程序时，法院需向当事人做好释明工作，同时根据案件具体情况对鉴定专家作出必要审查，确保鉴定专家具备中立地位及相应鉴定能力。 （2）鉴定材料的质证。鉴定材料应符合证据属性，法院需依法对鉴定材料进行质证。经过质证，当事人对鉴定材料没有异议的，或者法院认为异议不成立的，法院应将鉴定材料移交给鉴定机构进行鉴定。当事人不能达成一致意见的，法院有权决定是否提交鉴定。异议不影响鉴定的，法院可以提交鉴定。异议对鉴定具有实质性影响，如鉴定材料不足导致鉴定无法进行或者难以取得符合法律规定的鉴定意见的，法院有权不提交鉴定。异议内容需要专门技术确定是否成立的，法院应告知当事人先就异议问题进行相应的鉴定、评估或者检测。如患者对鉴定材料的真实性、完整性提出异议，可以进行笔迹鉴定或者电子病历鉴定。 病历资料是最主要、最重要的鉴定材料之一。当事人对病历资料提出异议的，法院应首先审查是否符合《病历书写基本规范》的要求，不符合要求的病历构成瑕疵病历。在此基础上，法院应再审查病历资料是存在错别字、书写不规范等形式上的瑕疵，还是内容存在明显矛盾或错误且不能做出合理解释的情形，由此确定不同的法律后果。病历资料造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。  （3）医疗损害鉴定的内容。根据《新医疗损害纠纷司法解释》第11条之规定下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项：实施诊疗行为有无过错；诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属明确同意的义务；医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小；患者损伤残疾程度；患者的护理期、休息期、营养期；其他专门性问题。 （4）重新鉴定的条件。根据新修订的《民事诉讼证据的若干规定》第40条对重新鉴定的条件作出明确规定，对存在鉴定人不具备相应资格的、鉴定程序严重违法的、鉴定意见明显依据不足的、鉴定意见不能作为证据使用的其他情形等上述情形之一的应启动重新鉴定。有缺陷的鉴定结论可通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。 2.鉴定意见审查 （1）形式审查。鉴定机构出具的鉴定意见是法院审理医疗损害责任纠纷案件的重要证据材料之一。通常经法院审查符合证据真实性、合法性、关联性要求的，即可作为确定案件相关事实的依据。 （2）实质审查。鉴定意见作为证据的一种，能否证明待证事实以及能多大程度证明待证事实，仍需经过法院综合其他在案证据后作出判断，法院对鉴定意见不能不作审核直接作为定案依据。 最后，医疗损害责任纠纷案件的责任承担 1.确定医疗损害责任承担的主体。《民法典》1218条明确规定医疗赔偿责任的主体为医疗机构，还包括个体医师。需要注意的是，在医疗产品责任纠纷中，《民法典》第1223条对于医疗产品责任与输血责任有着明确的规定。 2.确定医疗损害责任的承担方式。在多个医疗机构承担责任的情形下，法院应根据不同侵权行为认定责任承担方式：多个医疗机构共同实施侵权行为造成患者同一损害的，应承担连带责任；多个医疗机构分别实施侵权行为应承担按份责任，但侵权行为均足以造成全部损害的，应承担连带责任。 3.确定医疗损害责任的赔偿范围。（1）财产损害赔偿的范围。财产损害赔偿范围包括医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支付的合理费用，以及因误工减少的收入。造成患者残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成患者死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 （2）精神损害赔偿的依据。侵害他人人身权益造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。医疗损害责任纠纷案件中，法院通常依据已采信鉴定意见确定的伤残等级，结合医疗机构的过错担责比例对精神损害赔偿金额进行认定。 （3）惩罚性赔偿的适用。医疗产品的生产者、销售者明知医疗产品存在缺陷仍然生产、销售，造成患者死亡或者健康严重损害的，被侵权人可以请求生产者、销售者赔偿损失及二倍以下惩罚性赔偿。 |
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