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患者严女士，59岁。于2018-2-17出现绝经后阴道不规则流血，B超检查显示：子宫内膜厚1.9cm，内回声不均，可见血流信号，左附件及子宫后方可见液性暗区。2018-2-22行分段诊刮术，病理显示子宫内膜腺癌；2018-3-8病理会诊混合性子宫内膜癌（I型与II型癌并存）。 2018-3-9行腹腔镜下筋膜外全子宫切除术 双侧附件切除术 前哨淋巴结切除术 盆腔淋巴结切除术 腹主动脉旁淋巴结切除术 大网膜切除术 肠粘连松解术。术后病理：宫腔内可见残存癌，大部分区域呈子宫内膜样腺癌，Ⅱ-Ⅲ级，小灶伴鳞化，侵及浅肌层（深度小于1/2肌壁），可见脉管内癌栓；宫颈间质、双侧各韧带断端及阴道断端、双侧卵巢及输卵管、大网膜未见转移癌，盆腔及腹主动脉旁未见淋巴结转移（0/49）。免疫组化考虑小灶伴透明细胞分化。腹腔冲洗液细胞蜡块可见肿瘤细胞。基因检测未发现靶向药物和免疫治疗指征。2018-3-22、2018-4-18第1-2周期化疗：卡铂 脂质体紫杉醇； 2018-5-21行第3周期化疗：奈达铂40mgd2-4 多西他赛100mgd1，q21d。 2018-6-8至2018-7-13行盆腔VMAT放疗，累积PTV50Gy/25f。 2018-9-18、2018-10-11行第4、5周期化疗：奈达铂30mgd2-4 多西他赛100mgd1。此后定期复查。 2019-4-12复查PET-CT显示：子宫内膜癌术后，腹膜不规则增厚伴代谢增高，多考虑转移。 于2019-5-7、2019-6-11、2019-8-27、2019-9-24、2019-10-29、2019-12-3给与多柔比星40mg 贝伐珠单抗300mg化疗6周期。治疗期间多次自行赴日本行免疫细胞治疗。 2019-12-2复查提示：与2019-7-12对比，子宫内膜癌术后，多发腹膜肥厚及结节，有增大趋势。少量腹水。两侧心横膈膜角淋巴结轻度增大，有转移可能。肺野出现小结节及粟粒状影集聚，有感染炎症或转移的可能。余未见明显异常。 北京肿瘤专家认为：病理混合，比较少见，目前化疗已经耐药，建议更换吉西他滨为主的化疗。也有建议尝试奥拉帕利靶向药或腹腔灌注。陷入迷茫的严女士决定咨询美国的专家帮助自己做决定。 爱诺美康帮助联系了美国妇科肿瘤第一的纪念斯隆凯特琳癌症中心，并且预约了专注子宫内膜癌研究20多年的的S医生。S医生认为：子宫内膜癌病理混合并不罕见。目前的影像证据不能明确的证实疾病已经进展，因为患者用了日本的免疫细胞疗法，此种疗法美国FDA没有批准，但是治疗机理上这种细胞疗法会产生局部的炎症；结合患者CA125不断下降，暂不考虑耐药。但是患者经过多次化疗，体质明显下降，毒副作用已经开始显现，可以考虑更换治疗方案。 首选是内分泌治疗。 有三种选择，一是：甲地孕酮Megace80mg每日两次或他莫昔芬20mg每日两次；连续使用甲地孕酮三周，再接着使用他莫昔芬三周，再换回甲地孕酮的每三周进行一次的替换疗法。二是：氟维司群fulvestrant联合贝伐单抗，氟维司群500mg肌注，开始每两周一次，进行两次，之后每4周进行一次，贝伐单抗10mg/Kg，每两周一次；三是依维莫司Everolimus联合来曲唑Letrozole，依维莫司10mg每天，口服，来曲唑2.5mg每天，口服，该联合激素疗法被证实有效率高，临床上有效率32%，临床试验中有效率有40%。 其次是免疫治疗联合靶向药物。 PD-1免疫抑制剂派姆单抗Pembrolizumab联合乐伐替尼Lenvatinib；其治疗有效率39%， 其中，完全缓解率11%，部分缓解率28%，疾病稳定40%。不需要依赖基因检测和PD-L1检测结果。由于该临床试验在进行中，中位时间未知，但是一个效果非常好的临床试验，并且该临床试验中有各种不同组织类型的子宫内膜癌，治疗效果都很好。需要注意的是，尽管临床疗效好，但毒性也比较大。可以出现的副作用包括：高血压、头痛、流鼻血、疲惫、腹泻、恶心、体重减轻和甲状腺功能异常等。 开始治疗前，要稳定控制血压在120/80以下再开始治疗，并且在治疗开始的8-12周，要经常进行随诊。此外，一旦治疗开始，要维持药物剂量，不要随便减量，出现副作用，只要经过治疗后可以耐受，就不要更改药物剂量，不然会对治疗有效性有很大影响。 第三种选择是：化疗。 一是，用回紫杉醇。具体方案：紫杉醇80mg/m2，第1天，第8天，第15天；可以联用贝伐单抗10mg/Kg第1天，第15天。每周使用紫杉醇的方案证实效果更好，有抗血管新生的效果。二是托泊替康3mg/m2第1天，第8天，第15天，可以联用贝伐单抗10mg/Kg第1天，第15天。三是卡铂，可考虑联用贝伐单抗，每三周一次卡铂AUC5，贝伐单抗15mg/Kg。 S医生认为：接下来如果确定有进展，先进行激素疗法，给出的几个激素疗法中，依维莫司 来曲唑的联合方案是优选。如果使用激素疗法后无效，建议使用派姆单抗 乐伐替尼的方案，再无效则使用之前提到的化疗方案。但不建议用吉西他滨化疗，因为数据显示有效率仅为4%。 对于不同专家的治疗建议，S医生也做了回答。 对于北京肿瘤专家建议使用激素疗法联合化疗，S医生说，不建议这样联用。如果可以耐受的话，可以尝试派姆单抗联合化疗方案治疗。但目前临床试验已经证实派姆单抗联合乐伐替尼治疗效果好，所以倾向选择有临床数据支持的方案进行治疗。 针对国内另一专家建议尝试试用PARP抑制剂，S医生回答是：从病理报告上看，没有卵巢癌的成分，且患者的组织学类型并不少见，所以不考虑。而且即便有卵巢癌的成分，以上的治疗方案针对卵巢癌也是可以进行使用的。只有一种卵巢癌的治疗方案没有提及——PARP抑制剂，但是其是针对的是卵巢癌的并且有BRAC突变的患者。由于患者病理类型既不是卵巢癌，也没有BRAC突变，所以不考虑使用PARP抑制剂。盲试弊大于利。 有专家建议腹腔热灌注和手术。S医生回答：不建议手术，患者已经有多发转移，已经没有手术适应症，只有出现单个转移的时候才考虑手术。腹腔热灌注化疗，没有数据支持其可以延长患者生存时间。每个国家可能有不同的治疗标准，但在美国是不建议的。 针对中美专家治疗的不同，严女士说“对于患者有时很难做出正确的医疗决定，但美国医生每一种疗法都给了我确切的数据，让我觉得更有把握和信心。”爱诺美康也将持续关注严女士的治疗情况。 |
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