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讲者：施毅 解放军南京总医院呼吸科 整理：吴运红 保定第七医院 审核：吴怀英、雷小航
提起“肺炎”，大家首先想到肺部感染、肺部炎症，抗菌药物治疗貌似必不可少。其实不然，有些“肺炎”抗生素治疗是无效的？且听SIFIC2017年会上解放军南京总医院呼吸科施毅教授从以下几个方面为大家解析。 案例分析：是肺部感染（CAP）吗？ 女，20岁，高热，咳嗽伴呼吸困难1周，血气分析：I型呼衰，血常规：正常。治疗选用抗菌药物？还是明确诊断？结果：两次肺穿刺活检为慢性炎症，改用皮质激素治疗症状缓解，复查病灶基本吸收。 一、如何区分感染性和非感染性肺病
1、从临床表现方面分析： 肺部感染：多呈弛张热或稽留热，多伴明显寒战，全身中毒症状重；个别患者病情进展迅速，易发生休克；部分金黄色葡萄球菌感染患者可发生腹泻、皮疹、骨髓抑制和脓毒症系统性栓塞的表现；白细胞总数升高程度较高。 非感染性肺疾病：多亚急性发病或慢性起病，全身感染中毒症状轻，很少发生循环衰竭，除非合并细菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有脓性痰液或脓血痰，肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音往往提示非感染性间质炎症。 2、从影像诊断方面分析： 影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据。重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断。实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的脑梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现实变影。磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎。 3、从实验室检查方面分析： 感染相关炎性指标和标志物：（1）C-反应蛋白（CRP）；（2）降钙素原（PCT）；（3）外周血白细胞。 （1）CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高。升高幅度与感染程度呈正相关。CRP>6mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%。 CRP可作为肺炎诊断的参考。肺炎时CRP水平比未感染性肺部疾病者明显升高，可作为肺炎的诊断参考。CRP阈值有差别，不同的研究其诊断肺炎的CRP阈值有差别，有建议CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一。注意鉴别：CRP在一些非感染性病变的升高，如风湿性疾病，心血管疾病，肿瘤性疾病、腹腔手术后等，应注意鉴别。 （2）PCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。PCT>1ug/L对诊断CRP的敏感性为90%，特异性为83%。病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1.2ug/L。 PCT<0.1ug/L时，没有细菌感染的可能；PCT0.25-0.5ug/L时，存在细菌感染的可能；PCT水平>0.5ug/L时，细菌感染的可能性更大。 因此动态监测PCT水平变化还可以评估感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程；以PCT水平指导抗菌药物在感染性疾病中的使用，可缩短抗菌药物的疗程，降低抗菌药物的暴露率；此外，有文献报道PCT水平在革兰阴性菌感染者比革兰阳性菌感染者更高，可供临床参考。 （3）监测WBC，WBC≥10ｘ10^9多为细菌感染但严重感染时WBC可明显降低。细菌、支原体、衣原体、结核和真菌感染时WBC可正常、轻度升高或降低。在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核或幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗效果有重要意义，但在白血病等恶性肿瘤时除外。 二、CAP临床诊断标准： 1、社区CAP：强调社区发病。 2、肺炎相关：①新进出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴浓痰/胸疼/呼吸困难/咳血；②发热；③肺炎实变体征和闻及湿啰音；④外周血白细胞WBC>10x10^9/L伴或不伴有细胞核左移。 3、肺部影像学检查：胸部影像学检查显示新出现斑片状浸润影，叶段实变影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。 符合上述1、3及2中任何1项，并除外肺结核，肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立CAP临床诊断。 三、如何判断肺部感染是原发、继发及有无累积其他器官 原发性肺炎累及其他器官：对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检，影像学和血培养等检查确定是否并发其他部位的感染，如胸腔积液、菌血症或脓毒症、脑膜炎。 肺外感染引起的肺炎：肺外感染累及血行播散性肺炎、肺脓肿；邻近器官或部位的感染也可波及肺部；还需注意隐匿部位感染，如骨关节、鼻窦、中耳、胃肠道憩室等导致肺炎的可能。 四、肺炎需要进行严重程度的评价 评估可能的病原体，依据流行病学资料、特定的病原感染危险因素、影像学特征、临床特点等。
五、怀疑为非细菌感染，酌情进行相关特异性检查
六、发热伴肺部阴影就是肺炎吗？ 1、常见的临床表现，病因繁多、鉴别不易。 2、过度诊断，增加抗生素的使用率，同时增加抗生素的选择性压力。 3、诊断不足延误治疗，影响患者的预后。 4、许多非感染性疾病都可以存在肺部阴影，正确诊断可以减少不适当的诊断性抗生素治疗，减少耐药发生和治疗延误。 5、需要明晰诊断思路，提高临床诊断效率。 七、肺部非感染性疾病的临床诊断思路 发热伴肺部阴影（肺炎样综合征）常见的非感染性疾病包括：肺癌、血液系统疾病、结缔组织疾病、间质性肺疾病、血管炎、过敏性肺炎、放射性肺炎、肺水肿、肺栓塞等。 明确区分感染和非感染。对发热伴肺部阴影的患者，一定注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别。 八、非感染性肺部疾病阴影的分类 根据肺组织病变解剖部位分3类： 1、以气腔（或肺实质）病变为主的疾病，机化性肺炎、其他以气腔（或肺实质）病变为主的疾病---隐源性机化性肺炎（cop），胸部CT典型表现是单侧或双侧胸膜下的实变影，以双下肺为主，常有支气管充气征，还可表现为磨玻璃影及“反晕征”。CT动态观察可发现病灶呈游走性。患者常有数周以上的中、高热、伴干咳气促。病变部位的组织病理活检是最终确诊的“金标准”。糖皮质激素治疗有效。 2、以血管病变为主的疾病，肺栓塞、其他血管炎等。 3、以间质病变为主的疾病，结缔组织病相关间质性肺炎、其他激素敏感的和不敏感的。 小结：“肺炎”要不要使用抗菌药物要不要抗感染治疗？只有对患者的病史、症状体征、、影像学、化验检查、感染炎性指标进行综合评估，才能做出正确判断，才能正确治疗，才能减少抗菌药物滥用，才能减少耐药菌株的产生。不是所有的“肺炎”都需要抗感染治疗，要反复考虑是否感染引起的肺炎，非感染性肺炎抗生素治疗是无效的。 |
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