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事后才觉自不量力，开始反悔。一是觉得“医学人文”这么高大上的课程，怎么也得德艺双馨的老教授来讲吧，起码头发要么开始掉了、要么开始白了的那种，年轻小大夫怎么讲都难逃“打脸充胖子”之嫌；二是觉得但凡涉及“价值观”输出的事，多半不太受有独立思考能力的人欢迎，讲者也容易陷入“站着说话不腰疼”和“说是一套，做是一套”的打脸窘境。 我就这样慢性拖延症急性发作，内心挣扎半天缕不出一丝头绪。医学人文是啥啊，你就敢讲？再一百度，医学人文涉及“医学史学、医学哲学、医学伦理学、卫生法学、卫生经济学、医学社会学”。这，编都不知知道从哪里开始编啊。反复约定的死亡期限终于到了，骑虎难下也要下了。 所以，我平复了下心情。从业十一年了，从实习生、住院医师到主治医师，见得病人也好一些了，难忘的故事也不少了，失败的教训也有过了。虽然说不清楚“什么是人文”，起码也有一点“和人打交道”的感悟。就从这些感悟讲起吧，也提一些日常工作中我曾经思考的一些问题。这些感悟和问题，可能真是千人千面，也没有什么正确答案。如果能因此激发诸位的一点思考欲望，也算交了差，大致没有浪费你们太多的时间。 就从“人文”和“关怀”两个字说起吧。我们曾经的医学教育里，没少提过这些词，许多技能操作的评分表里都专门列有“人文关怀”的分数。这两个似乎闪烁着社会主义核心价值观万丈光芒的词汇，再一次被提起时，不知道诸位脑袋里第一印象会闪现出什么样的形象和场景？ 是“救死扶伤”的白求恩，是“奉献一生”林巧稚，是“抗非英雄”钟南山，还是有名言“医生给病人开的第一张处方，应该是关爱”的郎景和？是二十四小时守护在重患的床旁？是嘘寒问暖无微不至？还是什么？ 上面提到的形象和场景，想必我们会觉得很崇敬与震撼。但，就像肖大夫，就像诸位中的多数人，目前都是小角色、小人物，我们能力有限，要忙很多的分内事，病历都写不完，还要忙操作、值班、出门诊、加班，时不时忍不住要发牢骚，哪有那么多闲心去做“光辉伟岸”的事？那医学人文，是不是离我们这些小大夫很远呢？大佬们所说的“医学的温度”，是不是很难让我们的病人触碰到呢？和谐的医患关系，大夫的职业满足感，是不是只是“别人家的故事”呢。 首先，我可以肯定的说，不是，都不是。问病查体、写病历、观察病情、告知谈话、处理误会，都是在和病人打交道，都需要因人而异的对策，都要注意方式、态度和技巧。我也可以肯定的说，建立起彼此信任的医患关系、减少不必要的伤害、尊重患者的知情权、保护患者的隐私、帮助患者自己做决定、巧妙告诉他们坏消息，都不是虚的口号和崇高目标，它们不过都是诊疗活动基本的一环又一环罢了。 先给大家分享我实习、轮转时期的两个小故事吧。 校园网发布“寻人启事”的老爷子 2008年春天，我结束实习回到校园，开始忙毕业的事情。一天，喜欢在校园论坛灌水的同学，突然告诉我论坛里有个“寻找实习大夫肖医生”的寻人启事。我同学开玩笑说，不会是找你吧？我一看，还真是找我。 帖子是一位内分泌科研究生师姐代发的，找我的是上一年春节住院的老爷子。病人退休前是当地中学校长，病挺多的，甲减、脑中风、糖尿病、高血压，腿脚不怎么灵活。我刚下科实习，啥也不懂，问病史都跑了好几遍，但是积极性特高。每天看他好几次，春节也待在病房。跟他家长里短的聊天，发现了不少他的“小秘密”，比如吃药一贯不听医嘱、爱吃很咸的食物、对自己的恢复没有信心。我把掌握的“机密”都报告给了带教师姐，每天查房时我们就一点点劝导他。老爷子后来开朗了不少，很配合治疗，指标控制的也比较好了，家里人都说他变化挺大。再后来的事我已不知情，因为我轮换了科室。 寻人启事里这样说道，“有位肖大夫去年实习时给我留下了很好的印象，我今年又住院了，我和家人还想见一见这位实习生”。我真的差点泪崩了。后来，我见过老爷子许多次，每次见面彼此都觉得特别开心。 哭完跟我说“谢谢”的已故病患家属 在某科轮转时，我管了一位非常危重的病患，教授们想了很多的办法，眼看患者病情有望稳定时，某天半夜再发恶化，抢救无效最后宣告死亡。我早上上班的时候，得知此消息很是难过，毕竟是那会管过的最重的一个病人。三十多天的管床，我战战兢兢，生怕有什么细节没有报告，延误了他的病情，期间见证了数次化险为夷，熬夜写病历都觉得很为他开心。 数天之后的一个上午，我正在听教授查房，接到了患者女儿的电话。电话那头好几分钟都是哭泣，我只是默默的听着，不知道该说什么。接下来，她开始激动的质问我“肖医生，你知道吗？抢救那晚......”，她宣泄了她所见到听到的所有“不满”。又过了几分钟，她平静了下来，说了几句让我至今难忘的话后，她挂了电话。她说，“肖医生，你是轮转医生，我知道你尽力了，你做得很好，我代表我爸感谢你，谢谢”。 我无法评价那个抢救的夜晚，究竟发生了什么，因为我没有亲历现场。但她对当晚的不满和对我的特别感谢，让我在心里产生一种强烈的反差感，持续了许久许久，五味杂陈。 这两个小故事，发生在我“能力特别小”的时候，对我产生的震撼却特别大。我突然意识到，小大夫也不是可有可无，也不只是搬砖写病历，也不只是病人眼中的“小跟班”。你那会做了你当时最擅长的工作，可能只是多花时间去看他、问他、听他说，帮他反映忧虑和困惑，重复上级让你可以说的话。你的用心，竟然可以在整个诊疗过程中产生如此大的化学反应。 上面这两个故事，也产生了我想表达的第一个感悟。无论你有多少专业能力，你都可以让患者感受到医学的温度。做你能做的就好了，哪怕是特别小的事。 第二个我想表达的感悟，叫做“我们要减少和杜绝虚假人文”。什么是虚假人文？我有几个纯属私人的定义，不切实际的人文是虚假人文，没搞清楚患者需求的是虚假人文，为了做而做的也是虚假人文。你们也可以想想自己的理解。我举几个例子。 一个突发呼吸困难的患者，到了你的普通诊室，虽然手上没有脉氧饱和度夹，但发绀的口唇、频数的呼吸和脉率、被汗浸湿的衣服，足可以看出他的病情严重。如果这会你还在耐心的采集病史，特别细致的听诊，说很多话特别用力的安抚他的情绪，其实都属于“虚假人文”。因为此时，寥寥几句重点问诊并立马给他吸上氧，找个轮椅和帮手，护送他去真正有监护抢救能力的急诊室，比什么都重要。所以，真的人文，要懂轻重缓解；真的人文，不能人为耽误病情。 我每周五门诊的时候，病人都特别多。一方面呼吸科病人本来就多，二是老病人跟习惯了，到点就来复查，没理由不给加号，三是外地来的新病人，来一趟不容易，能加也得加。如果我搞不清楚状况，对一个替家里老病患常规开药的人嘘寒问暖，对一个只是突然想来做个CT体检的人细致有加，对一个就想问你“胸片报了主动脉硬化怕不怕”的人问诊查体有条不紊，这都属于“假人文”。真的人文，要学会掌握捕捉患者的需求，做到精准实施。跟我出过门诊的大夫，都会留意到我一个小习惯。当无法第一时间获取患者就诊的意图时，我会开门见山的发问——请问你需要我做什么？ 在面对病房的患者和家属时也是如此，了解他们对此次住院和疾病的处置抱有怎样的需求和预期，非常重要。清楚他们的需求后，再评估我们是否有能力以及如何满足这些需求，是否他们有过高的预期和不切实际的要求。这样的了解会有利于节省沟通成本，也能真正为患者提供想要的服务。 当你和病患谈话时，如果发现怎么聊都不在一个频道上，别再滔滔不绝的说你的想法、你的打算，别再试图说服他接受你，你得先问他、听他说——请问你需要我们做什么？必须承认的是，病患的需求并不是都那么容易了解，有些可能是举棋不定的变化的。这些应对能力，我们只能在实践中提升。 什么是“为了做而做的虚假人文”呢？就是不知道为什么而做的人文。比如，为什么做胸腔穿刺前要安抚患者放松情绪，甚至要对紧张的患者给予镇静；为什么要在打麻醉前提前告诉患者知情；为什么要嘱咐心梗的患者保持大便通畅；为什么要关心咯血的患者保持怎样的体位。这些“人文关怀”的背后，都有其特定的缘由，本身是治疗的一部分，需要去我们思考原理的。 又比如，我们每天查看患者的时候，都要求常规了解患者的饮食、睡眠、大小便等一般情况。有些住院医的这部分记录不分人和时间惊人的一致，“都很好或者同前”。我会问他们，是不是在做根本没了解过的“假记录”，还是走过场问问的“假人文”。其实了解这些一般情况的意图很不一样，可能有礼节式寒暄，但很多的询问和关心，如我主任所言，都不是废话，实际是疗效评估或副作用观察的一部分，折射出的是你的临床思维。 所以，真的人文，从属于“病情观察与治疗评估”的一部分，用意各有不同，但绝不是为了做而做。时间宝贵，好大夫说的每句话都不是废话，每个安排都可能是有意而为。所以要去思考，怎样在诊疗的过程中，既让患者感受到温度，又获取你想要的资讯。 第三个我想表达的感悟，是要让病患感受到“你们在一条战壕里”。绝对是没有大夫会说，我就是和病患站在对立面的，我就不是为了他好。没有这样的初心动念，但真的有可能是我们的原因，让病患感受到“彼此对立”了。比如你实施了“假人文”，你不懂他的需求，他理解不了你对他的好。比如，你对他的情况了解不够，就贸然谈话，信任度会下降。又比如，你的表达方式更像指责对方和推卸责任，就可能引起反感。“你这样，你不这样，出了问题后果自负”之类的话，说之前如果不够慎重，可能因此刺激到病患，反而更加达成不了沟通的既定计划。 究竟怎么的表达更能拉近彼此的信任和距离，而不是反向呢？一定是因人而异的，诸位肯定也有不少自己的看法。也有大夫会告诉我，有些病人真的“骂他”两句就特别听话，最后还是很感谢我。是的，所以个体化治疗，在人文关怀部分也是如此。 在和病患谈话前，我一般会倾听他们的意图，再思考如何达成有利于他的计划。我或许会告诉明确告诉——他如果这样做，我能怎样帮到他，如果不这样做，我可能会如何帮不了他。比如，一个AECOPD的病患入住了ICU，如果生硬的让家属签字必要时“气管插管”，会遇到接受不了而拒绝的情况。而如果你再说一句“到时出了问题，你自己要承担责任”，这样看似正确的话，可能会立马让彼此站在对立面。如果你告诉家属“因缺氧突发心脏骤停或痰堵窒息，到时再谈授权插管或询问意见，我可能会错过救他的最佳时间”，结果可能大有不同。 第四个我想表达的感悟，是要“知道什么诊疗会伤害到患者”。知道什么对患者好之前，得先知道什么对患者不好。诊疗的每一项决策都可能伴随风险和伤害，如何才能做到患者利益最大化、风险最小化，一直是我们在努力追求的过程，也是需要家属予以信任、共同面对的过程。你每使用一个药物，就得关注它可能带来的后果是什么，需要做什么样的观察。你每考虑做一项操作前，先得搞清楚到底有没有绝对禁忌症。如果有强适应证，也有相对禁忌症，又没有更优的替代方案，就得权衡利弊，不过这绝非易事，特别是重症患者的一些决策，真的是“家属信任下的搏”。 第五个我想表达的感悟，是要学分“区分你眼中麻烦病人”。主动找你茬的病人，应该总是少数。和你不对付，气不打一处出的，确实不在少数。那些不听你话、不配合治疗、甚至你觉得无理取闹的“麻烦病人”，应该有不少印象深刻。有没有想过，麻烦病人因为什么变得麻烦？是你不够专业，他不信任你？是你很专业，他还是信任你的上级？是你不了解他的需求，还是你让他感受到了对立面？是他有难处无法启齿，还是知道坏消息后的一种本能反应？原因好多，大致的处理，可能需要多一点耐心和沟通，也可能需要动用你的资源，动用安排患者入院的“关系”、动用和你一条战线的家属，等等。 第六个我想表达的感悟，是“学会经营自己的优质病人”。什么是优质病人，诸位可能会有不同的理解。我眼中的优质病人，一是我能帮到他，二是他对我信任，三是彼此沟通得来，四是依从性好。病人选择医生，医生也选择病人。我们不可能帮到所有人，所谓“佛度有缘人”。所以，如果真是有缘人，我会很用心去经营，能够从中收获到价值和成就感，他也更能感受到医学的温度。 最后，我想提出几个问题，与大家一起探讨。这些问题可能你也思考过，欢迎在留言处写下自己的见解。 （1）过程重要还是结果重要？病患最大的需求，还是希望能完全或部分解决他的病痛。那请问解决病痛的结果重要，还是实施解决的过程重要？ （2）过度医疗与不足医疗，如何平衡？住培医生转科过程中，吸收了很多各科室的规范诊疗，比如在心血管科，学到了心血管因素的筛查，学到了冠心病的二级预防，比如在内分泌科，学到了糖尿病周围神经病变的评估和用药。当在呼吸科遇到一个肺占位考虑肺癌的患者，同时又有不太规范的心血管疾病和内分泌疾病。你怎么看待他这些共存病的规范评估？ （3）坏消息是选择告诉患者本人，还是选择告诉家属？ （以上讲稿，分享自2019年8月8日肖大夫医学人文课。纯属个人观点，读完绝对是真爱） |
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