郝万山治疗顽固性失眠

郝万山治疗顽固性失眠

郝万山教授验方:中医治疗顽固性失眠的关键点！会用就有效

图*国医名师郝万山教授

3年顽固性失眠，郝万山教授运用经方，1个月即使患者几近崩溃的精神状态得以正常状态；受神经源性膀胱折磨1年的患者，几次想要自杀，郝万山教授通过准确辨证运用经方合方，将患者拉回到正常生活。今整理了郝万山教授经方治验医案3则。

神经源性膀胱

戴某，女，54岁，河北唐山人。初诊：2004年6月12日

主诉及病史：患者小腹坠胀，尿频，伴心悸失眠1年。年前患者因情志不遂而发小便频数，小腹窘迫胀坠，甚则蹲厕不起，尿意频频，淋漓不断，尤以临睡前加重，以致难以入睡。无尿痛及尿道灼热感，各项化验检查及膀胱、肾、输尿管、子宫附件等B超检查均正常，西医诊断为神经源性膀眺曾给予多虑平、舒乐安定等药治疗无效。中医多以淡渗利湿、健脾补肾、补中益气等法治疗，亦无疗效。由于遍求中西医诊治而罔效，患者整日痛苦难言，几次自杀皆被解救，生活几乎不能自理。

特邀郝老师会诊。

刻下：

小腹时时窘迫坠胀，小便频数，日行20余次，尤以睡前为甚，伴心悸不安，叹息不止，纳食不香，失眠多梦，甚至彻夜难眠，大便尚可。舌质暗红，苔薄白，脉沉弦。

分析与治疗：根据四诊，郝老师认为，患者病证起于情志不舒，病程既久，痛苦难耐，求医无效，精神忧虑自然加重，肝气郁结，进而导致三焦失畅，开合失调，水液不化。水邪下迫，因此小便频数，少腹窘迫坠胀；水气凌心，是以心悸不安，夜寐不宁。于是拟宣畅气机，化气行水，安神定志之法，方用四逆散、五苓散和孙思邈定志小丸化裁。

处方如下：

柴胡10g，枳壳10g，赤芍10g、党参10g，石菖蒲6g，远志10g，茯神20g，桂枝6g，泽泻15g猪苓10g，白术10g、炙甘草6g，陈皮10g、炒枣仁20g

7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：

2004年6月19日，患者服药7剂，小腹窘迫坠胀感减轻，每日小便次数减少至10余次，心悸不安及夜寐不宁之证，较前也略有好转，纳食见增，叹息仍作。舌质暗红，苔白，脉沉弦。效不更方，继服7剂。

三诊：

2004年6月26日，患者又服7剂，小腹窘迫坠胀大减，仍有下坠及尿频感，小便次数每日减少至6次左右，纳食尚可，叹息已不发作，心悸仍有，夜寐多梦易醒。舌质暗红，苔白，脉沉弦。

郝教授认为，患者气郁日久，水郁生痰，部分水邪虽去，但痰郁交阻未解，痰浊上蒙神窍，心神失养，是以心悸尚未完全缓解，多梦易醒仍在，改用自拟方柴桂温胆定志汤加味，畅气机，化痰浊，养神窍，定心神。

处方如下：

柴胡10g，黄芩10g，陈皮10g、法半夏10g，全瓜蒌20g、枳壳12g，竹茹10g，茯神20g、党参10g，石菖蒲6g、远志10g，炒枣仁20g、桂枝5g，猪苓15g、生龙牡各30g，炙甘草6g

7剂，水煎服，日1剂。

四诊：

2004年7月2日，患者服药7剂，小腹坠胀已除，小便次数正常，心悸缓解，夜间尚有多梦易醒。

纳食增多，舌脉同前。效不更方，继服14剂，水煎服，隔日1剂。后随访诸证消失，至今未作。

按语

郝老师常谓，诊治疑难病证要注意抓病因和主症，并应进而仔细探求其病机。对病机复杂者，要注意针对复杂病机，选用多方组合。本例患者病程日久，病机复杂，老师抓住起于情志不遂的病因，小便不利、少腹坠胀和心悸失眠这3个症状，根据《伤寒论》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”用四逆散疏肝解郁。又据原文，悸者，为水气凌心，加桂枝温通心阳，小便不利者，为水气不化，加茯苓以淡渗利水。于是由桂枝、茯苓两药扩展为五苓散，且五苓散证有“少腹苦里急”的表现，与本例病人小腹窘迫坠胀相类，因此选用五苓散和四逆散合方。而心悸失眠虽为水气凌心所致，但病程日久，心神暗耗，神窍失养的病机也必然存在，于是再配定志小丸以益心气，安神志。如此合方，则疏肝解郁，通阳利水，宁神定志，而诸证皆安。

术后高热

刘某，男，72岁。初诊：2004年6月11日

患者于4月8日因化脓性阑尾炎住院，行阑尾切除术，术后按外科常规治疗。7天后突发高热，体温达40左右、血常规提示：白细胞1.6x109/L，予抗生素治疗，体温波动在38.5-39.5之间，近两月来遍用各种抗生素，高热不退，并出现霉菌感染，又用达复康口服，体温仍在38.5以上。

特邀郝老师会诊。

刻下：

见高热，体温38.9，以午后为甚，发热前先有恶寒。发热时面红目赤，心烦口渴，但不欲饮水，腹胀满，不能进食，靠胃管维持营养，大便稀薄无臭味，日行数十次，无肛门灼热感，舌质淡，舌尖嫩红少津，舌苔白腻，脉沉弦而虚。

根据四诊，郝教授认为，证发热日久，邪恋正伤，病机复杂。证属少阳郁热，脾胃虚寒，三焦不畅，湿浊壅遏，津液耗伤。故拟和解少阳，温补脾阳，畅达三焦，化浊祛湿，兼以生津之法，用仲景柴胡桂枝干姜汤，并取后世霍香正气散、三仁汤之意化裁。

处方如下：柴胡20g，桂枝10g，干姜10g、黄芩15g，天花粉30g、藿香10g，佩兰10g、生苡仁15g，杏仁10g、白蔻仁10g，炙甘草6g、云苓30g，白术10g

2剂。每日1剂，水煮2次，分4次胃管灌服。

二诊：2004年6月13日

服药两剂，患者发热已除，体温36.4，口不渴，腹胀仍在，大便次数已经减至日行3-5次，且呈稀软便。舌质转淡红，苔转白略腻，脉虚弦。前方加枳实15g、厚朴10g。2剂，每日1剂，水煎日分3次服。共服药4剂，体温恢复正常，复查血常规提示：白细胞1.0x10^9/L，大便转调，唯觉腹胀，后用他方调理善后。

按语

本证发热40余日，遍用抗生素及解热镇痛药而热不退。体温虽高，但发热之前有明显恶寒，可谓寒热交作，提示邪恋少阳；口渴，舌面少津，说明津液被伤，但又有不欲饮水，舌苔白腻，腹部胀满，提示湿浊内阻，不能消水，三焦郁遏，气机不畅；大便溏薄无臭味，日行数十次，是中阳受损，脾胃虚寒，湿浊下注的明证。根据发热，口渴，腹胀，便溏这些主症，郝老师认为，证属热郁少阳，脾胃虚寒，湿浊壅遏，三焦不畅，又兼津伤。这与《伤寒论》147条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微痛，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”的病机一致。故用柴胡桂枝干姜汤配入三仁汤、霍香正气散，仅服药4剂而热退。对于高热不退的病人，在方中用干姜、桂枝一类的温热药，如非辨证准确，恐不敢妄

顽固性失眠

王某，男42岁，河北石家庄人。初诊：2004年6月26日

患者平素工作压力过重，紧张劳累，时有失眠多梦，易醒，难再寐，甚则夜不能寐。病程已达三年，曾服用各种安眠药，均初期有效，久则无效。白日昏昏沉沉，萎靡不振，精神几近崩溃。

刻下:

见失眠多梦，甚则彻夜不寐，夜间易醒，醒后难以入睡，精神萎靡，伴心烦，口干，纳可，大便略干。舌质嫩红，少苔，脉弦细

根据四诊，郝老师认为，此患者长期工作紧张劳累，心肝之阴暗耗，肝肾同居下焦，乙癸同源，肝阴不足，病程日久，肾阴亦虚，肾水不足，心火亢盛，遂成心肾不交，火水未济之证，故用黄连阿胶汤和酸枣仁汤加减。

处方如下：

川芎10g，知母10g、炒枣仁30g，石菖蒲6g、远志10g，茯神20g、黄芩10g，黄连5g、阿胶珠10g，白芍20g、生龙牡各30g，炙甘草6g、夜交藤30g，陈皮10g

14剂，水煎服。嘱其根据服中药后的睡眠情况，试停用安眠药。

二诊：2004年7月11日

患者服药14剂，睡眠好转，每日能入睡3-4个小时，次日精力充沛，心烦口渴已除，大便转调。

效不更方，再进14剂而安。

按语：失眠为临床常见病，西医将其归属为神经衰弱一类疾病范畴。中医认为，“阳入于阴谓之寐，”即人身之阳气入于阴分则可入睡，阳气不能入于阴分则会失眠。睡眠又与心肾密切相关，肾水要上奉于心，助心阴，以制约心阳，使心阳不亢；心阳要下交于肾，助肾阳以温暖肾水，使肾水不寒。肾相交，水火既济，夜寐则香甜安定，昼醒则精力充沛。

此病人失眠3年，郝老师根据心烦、不得卧及其舌脉认为，病机属肾阴虚于下，心火亢于上，至夜则阳不入阴，阴不敛阳，是以失眠不寐。宗《伤寒论》303条“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，金匾要略》虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”意，抓主症，根据病机用药，用黄连阿胶汤滋阴清热降火、交通心肾，用酸枣仁汤养肝阴清虚热、宁心安神。

使肝肾得养，心火得清，心神得安，前后用药28剂，3年顽疾得以安。从上述3个病案可以看出，郝万山教授对《伤寒论》研究之精透，对经方运用掌握之灵活。郝教授不止一次强调，抓主证，根据病机用药。可见临床辨证的重要性。