 北京中医药大学郝万山教授从事《伤寒论》教学和研究数十载,临证善用经方,屡起沉疴。笔者有幸侍诊左右,受益匪浅,谨举验案3则,整理如下。 1神经源性膀胱 戴某,女,54岁,河北唐山人。 初诊:2004年6月12日。患者小腹坠胀,尿频,伴心悸失眠l年。 1年前患者因情志不遂而发小便频数,小腹窘迫胀坠,甚则蹲厕不起,尿意频频,淋漓不断,尤以临睡前加重,以致难以入睡。无尿痛及尿道灼热感,各项化验检查及膀胱、肾、输尿管、子宫附件等B超检查均正常,西医诊断为神经源性膀胱,曾给予多虑平、舒乐安定等药治疗无效。 中医多以淡渗利湿、健脾补肾、补中益气等法治疗,亦无疗效。由于遍求中西医诊治而罔效,患者整日痛苦难言,几次自杀皆被解救,生活几乎不能自理。 特邀郝老师会诊。 刻下小腹时时窘迫坠胀,小便频数,日行20余次,尤以睡前为甚,伴心悸不安,叹息不止,纳食不香,失眠多梦,甚至彻夜难眠,大便尚可。舌质暗红,苔薄白,脉沉弦。 根据四诊,郝老师认为, 患者病证起于情志不舒,病程既久,痛苦难耐,求医无效,精神忧虑自然加重,肝气郁结,进而导致三焦失畅,开合失调,水液不化。水邪下迫,因此小便频数,少腹窘迫坠胀; 水气凌心,是以心悸不安,夜寐不宁。 于是拟宣畅气机,化气行水,安神定志之法,方用四逆散、五苓散和孙思邀定志小丸化裁。 处方如下:柴胡10g,枳壳10g,赤芍10g,党参10g,石菖蒲6g,远志10g,茯神20g,桂枝6g,泽泻15g,猪苓10g,白术10g,炙甘草6g,陈皮10g,炒枣仁20g。7剂,水煎服,每日l剂。 二诊:2004年6月19日,患者服药7剂,小腹窘迫坠胀感减轻,每日小便次数减少至10余次,心悸不安及夜寐不宁之证,较前也略有好转,纳食见增,叹息仍作,舌质暗红,苔白,脉沉弦。效不更方,继服7剂。 三诊:2004年6月26日,患者又服7剂,小腹窘迫坠胀大减,仍有下坠及尿频感,小便次数每日减少至6次左右,纳食尚可,叹息已不发作,心悸仍有,夜寐多梦易醒,舌质暗红,苔白,脉沉弦。 老师认为,患者气郁日久,水郁生痰,部分水邪虽去,但痰郁交阻未解,痰浊上蒙神窍,心神失养,是以心悸尚未完全缓解,多梦易醒仍在,改用自拟方柴桂温胆定志汤加味,畅气机,化痰浊,养神窍,定心神。 处方如下:柴胡10g,黄芩10g,陈皮10g,法半夏10g,全瓜萎20g,枳壳12g,竹茹10g,茯神20g,党参10g,石菖蒲6g,远志10g,炒枣仁20g,桂枝5g,猪苓15g,生龙牡各30g,炙甘草6g。7剂,水煎服,日l剂。 四诊:2004年7月2日,患者服药7剂,小腹坠胀已除,小便次数正常,心悸缓解,夜间尚有多梦易醒。纳食增多,舌脉同前。 效不更方,继服14剂,水煎服,隔日1剂。后随访诸证消失,至今未作。 按:郝老师常谓,诊治疑难病证要注意抓病因和主症,并应进而仔细探求其病机。对病机复杂者,要注意针对复杂病机,选用多方组合。 本例患者病程日久,病机复杂,老师抓住起于情志不遂的病因,小便不利、少腹坠胀和心悸失眠这3个症状, 根据《伤寒论》318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”用四逆散疏肝解郁。 又据原文,悸者,为水气凌心,加桂枝温通心阳,小便不利者,为水气不化,加茯苓以淡渗利水。 于是由桂枝、茯苓两药扩展为五苓散,且五苓散证有“少腹苦里急”的表现,与本例病人小腹窘迫坠胀相类,因此选用五苓散和四逆散合方。 而心悸失眠虽为水气凌心所致,但病程日久,心神暗耗,神窍失养的病机也必然存在,于是再配定志小丸以益心气,安神志。如此合方,则疏肝解郁,通阳利水,宁神定志,而诸证皆愈。 2术后高热 刘某,男,72岁。 初诊:2004年6月11日。患者于4月8日因化脓性阑尾炎住院,行阑尾切除术,术后按外科常规治疗。 7天后突发高热,体温达40℃左右, 血常规提示:白细胞1.6x109/L,予抗生素治疗,体温波动在38.5℃一39.5℃之间,近两月来遍用各种抗生素,高热不退,并出现霉菌感染,又用达复康口服,体温仍在38.5℃以上。 特邀郝老师会诊。刻下证见高热,体温38.9℃,以午后为甚,发热前先有恶寒。发热时面红目赤,心烦口渴,但不欲饮水,腹胀满,不能进食,靠胃管维持营养,大便稀薄无臭味,日行数十次,无肛门灼热感,舌质淡,舌尖嫩红少津,舌苔白腻,脉沉弦而虚。 根据四诊,老师认为,证发热日久,邪恋正伤,病机复杂。 证属少阳郁热,脾胃虚寒,三焦不畅,湿浊壅遏,津液耗伤。 故拟和解少阳,温补脾阳,畅达三焦,化浊祛湿,兼以生津之法, 用仲景柴胡桂枝干姜汤,并取后世霍香正气散、三仁汤之意化裁,处方如下:柴胡20g,桂枝10 g,干姜10 g,黄芩15 g,天花粉30 g，藿香10 g,佩兰10 g,生苡仁15 g,杏仁10 g,白蔻仁10 g,炙甘草6 g,云苓30 g,白术10 g。2剂。每日l剂,水煮2次,分4次胃管灌服。 二诊:2004年6月13日,服药两剂,患者发热已除,体温36.4℃,口不渴,腹胀仍在,大便次数已经减至日行3一5次,且呈稀软便,舌质转淡红,苔转白略腻,脉虚弦。前方加枳实15 g、厚朴10 g。2剂,每日1剂,水煎日分3次服。 共服药4剂,体温恢复正常, 复查血常规提示:白细胞1.0x109/L,大便转调,唯觉腹胀,后用他方调理善后。 按:本证发热40余日,遍用抗生素及解热镇痛药而热不退。体温虽高,但发热之前有明显恶寒,可谓寒热交作,提示邪恋少阳; 口渴,舌面少津,说明津液被伤,但又有不欲饮水,舌苔白腻,腹部胀满,提示湿浊内阻,不能消水,三焦郁遏,气机不畅; 大便溏薄无臭味,日行数十次,是中阳受损,脾胃虚寒,湿浊下注的明证。 根据发热,口渴,腹胀,便溏这些主症,郝老师认为, 证属热郁少阳,脾胃虚寒,湿浊壅遏,三焦不畅,又兼津伤。 这与《伤寒论》147条“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微痛,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”的病机一致。 故用柴胡桂枝干姜汤配入三仁汤、霍香正气散,仅服药4剂而热退。对于高热不退的病人,在方中用干姜、桂枝一类的温热药,如非认证准确,恐不敢妄用。 3固性失眠 王某,男,42岁,河北石家庄人。 初诊:2004年6月26日。患者平素工作压力过重,紧张劳累,时有失眠多梦,易醒,难再寐,甚则夜不能寐。 病程已达三年,曾服用各种安眠药,均初期有效,久则无效。 白日昏昏沉沉,萎靡不振,精神几近崩溃。请老师会诊。刻下证见失眠多梦,甚则彻夜不寐,夜间易醒,醒后难以入睡,精神萎靡,伴心烦,口干,纳可,大便略干,舌质嫩红,少苔,脉弦细。 根据四诊,老师认为,此患者长期工作紧张劳累,心肝之阴暗耗,肝肾同居下焦,乙癸同源,肝阴不足,病程日久,肾阴亦虚,肾水不足,心火亢盛,遂成心肾不交,火水未济之证,故用黄连阿胶汤和酸枣仁汤加减。 处方如下:川芎10 g,知母10 g,炒枣仁30 g,石菖蒲6 g,远志10 g,茯神20 g,黄芩10 g,黄连5 g,阿胶珠10 g,白芍20 g,生龙牡各30 g,炙甘草6 g,夜交藤30 g,陈皮10 g。14剂,水煎服。嘱其根据服中药后的睡眠情况,试停用安眠药。 二诊:2004年7月11日,患者服药14剂,睡眠好转,每日能入睡3一4个小时,次日精力充沛,心烦口渴已除,大便转调。效不更方,再进14剂而愈。 按:失眠为临床常见病,西医将其归属为神经衰弱一类疾病范畴。 中医认为,“阳入于阴谓之寐”,即人身之阳气入于阴分则可入睡,阳气不能入于阴分则会失眠。 睡眠又与心肾密切相关,肾水要上奉于心,助心阴,以制约心阳,使心阳不亢;心阳要下交于肾,助肾阳以温暖肾水,使肾水不寒。 心肾相交,水火既济,夜寐则香甜安定,昼醒则精力充沛。 此病人失眠3年,郝老师根据心烦、不得卧及其舌脉认为,病机属肾阴虚于下,心火亢于上,至夜则阳不入阴,阴不敛阳,是以失眠不寐。 宗《伤寒论》303条“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之”, 《金匾要略》“虚劳,虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”之意,抓主症,根据病机用药,用黄连阿胶汤滋阴清热降火、交通心肾,用酸枣仁汤养肝阴清虚热、宁心安神。 使肝肾得养,心火得清,心神得安,前后用药28剂,3年顽疾得以痊愈。 （本文作者：刘玉洁） 关注“华医世界”微信公众号，免费观看最新中医临床教学视频 |
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