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王某，女，52岁，2004年4月15日初诊。 患者头晕头痛伴失眠5年，西医诊断为“高血压”、“高脂血症”。最近因天气转暖而头晕、头痛加重，每日虽服用西药降压药及镇肝潜阳中成药（具体用药不详) ，但血压仍高。 现症：头晕而午后较重，头痛绵绵，睡眠较差，血压155/110 mmHg，时觉心悸气短，乏力，口苦。其体形偏胖，舌淡而胖，苔薄润，脉沉弱无力。 处方一：五苓散加味 桑寄生 20g 桂枝 15g 茯苓 20g 川牛膝 20g 猪苓 20g 白术 20g 草决明 10g 白芍 15g 泽泻 30g 水煎服，每日1剂，连服7剂 4月22日二诊：头晕头痛较初诊减轻，自诉服药4剂之后血压即在正常范围之内，本次测得血压 130/80 mmHg，但患者仍感心悸乏力，口苦，眠差，舌脉同上。 处方二：处方一减去草决明、桑寄生，加生晒参 10g、五味子 10g、川芎 20g，7剂，水煎服。 4月29日三诊：患者血压稳定在130/80 mmHg左右，头晕头痛大有改善，气短乏力亦明显减轻，惟心悸仍存，舌脉依旧。 处方三：处方二去川芎、五味子，加制附子 30g(先煎40分钟）、生姜 15g、大枣 10g，5剂，水煎服。 5月6日四诊：患者血压稳定，舌质转红，诸症皆愈。 处方四：处方三中制附子减至10g , 继续服药2周。并嘱患者如若血压偏高则可服用此方数剂。 【侍诊心得】 患者因阳气不足，三焦水气不布而致水液壅滞，甚则水气上泛。水饮并于脉管之内则血压升高；寒水凝滞，膏脂凝聚，故体形偏胖，血脂升高。本案证为三焦气化不利，水湿停聚，予镇肝潜阳之方药，药不对证，故治无必效之功。恰当的治法应化气行水，导水外走，五苓散是体现该法的代表方。 加桑寄生以补益肝肾，川牛膝以引血下行，草决明、白芍以平肝柔肝。二诊时患者头晕头痛改善明显，且血压已在正常范围，故减去草决明、桑寄生。但仍觉心悸乏力。心悸之成因，既与水气凌心有关，又与心阳虚损有关，尚与心脉痹阻有关，故加人参合桂枝温补心阳，加五味子、川芎安心神、通心脉。三诊时患者血压一直稳定在正常范围内，气短乏力也明显改善，但仍觉心悸，舌质依旧淡而胖。 陈老言：《伤寒论》曰“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲辟地者，真武汤主之。”考虑单用五苓利水行水之力较强，温阳之功不足，遂合用真武汤。方中附子与人参、桂枝合用，则振奋心肾阳气之功尤彰。四诊之时，血压稳定，心悸消失，精神较佳，舌质转红活，说明心肾阳气来复。故减附子至10g，继续服药2周以巩固疗效。 【按语】 （1） 此案患者，头晕而兼见心悸、气短，舌淡而胖，显系肾阳不足，气化不及，水停三焦，上干清阳之证，用五苓散加味，虽然血压降到正常，但其心悸乏力依然存在，提示心阳亦虚，并非仅因水邪凌心所致，故三诊、四诊先后加入人参、附子温补心阳，心悸乏力之象才渐消失。由此可见，临床应当扩大视野，主次兼顾，综合分析。 （2） 桑寄生、川牛膝、草决明、白芍据中药药理研究显示有良好的降压、降脂作用。本案以五苓散加上述降压、降脂药，与胡光慈治肝阳偏亢，肝风上扰之眩晕，于平肝清肝药中配入杜仲、益母草、桑寄生而创制的天麻钩藤饮如出一辙，反映陈老不拘成法，兼收并蓄之大师风范。 （3） 随着社会的发展，人们生活水平普遍提高，肥甘厚腻饮食不绝于口，脾胃运化功能失常，不能布散津液，水湿内停，容易聚湿生痰。痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，痰浊上扰清窍，则头目昏眩，故朱丹溪 “无痰不作眩”之论，对于当今治疗眩晕之疾，尤有指导意义。临证辨治高血压，万不可拘泥于阴虚阳亢一端，水湿阻滞亦为常见。 目前部分中医师多以“肝肾阴虚，肝阳上亢，肝风上扰”立论，机械地照搬镇肝熄风汤、天麻钩藤饮一类，收效甚微。今选眩晕数案，介绍陈老治疗水气上逆型眩晕的经验，以期逐步提高中医治疗眩晕的临床疗效。 ——本文摘自《陈潮祖医案精解》 |
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