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中医脉法无疑是神秘的。由于不了解，有观点称中医切脉是故弄玄虚，实属糊弄人。笔者不揣浅薄，斗胆在此对中医脉法作一揭秘，看是否能解些许渴。 一、脉法原理 首先碰到的问题是：脉是什么？郑钦安在《医法圆通·切脉金针》中云：“夫脉者，气与血浑而为一也”。血属阴静之物，由于阳气的充入使血在脉管中流动，进而产生脉搏。因此可以说，气（阳）加于血（阴）谓之脉。 取脉为何取手腕寸口部位？在《内经·素问》中，载有《三部九候论》，先前古人采用的是三部九候脉诊法（三部为头部、手部、足部），较为繁杂。在《难经》、《脉经》问世后，寸口诊脉法成为主导。 由头、手、足三部变为独取寸口，虽简便易行，但是否还能如实反映脏腑气血之盛衰？《素问·五脏别论篇》云：“帝曰：气口何以独为五脏主？岐伯曰：胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以养五脏气，气口亦太阴也，是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”寸口属于太阴肺经的动脉，肺主诸气而朝百脉，肺之经脉起于脾胃，脾胃为五脏六腑气血生化之源头，所以五脏的经脉气血状况，可以通过在寸口诊脉体现出来。 《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉；脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛；毛脉合精，行气于腑；腑精神明，留于四脏，气归于权衡；权衡以平，气口成寸，以决死生。”水谷精气通过脾胃吸收供养脏腑，借由肺朝百脉，与全身五脏六腑发生关系。气血的阴阳平衡，表现在气口脉上，通过诊气口之脉，可以判断疾病生死。 根据《素问·脉要精微论》，寸口脉分寸、关、尺三部，每部各以浮、中、沉取脉为九候。以人手腕桡骨茎突为标准，把摸到的桡动脉分三部分：桡骨茎突处为关，关前为寸，关后为尺。医者以食指、中指、无名指分别置于寸、关、尺之部位，用轻力（浮）、不轻不重之力（中）和重力下按（沉）而获得疾病相关的信息。 对于寸、关、尺所配脏腑，自《难经》后，多以左手心、肝、肾，右手肺、脾、命（门）为准则。王叔和《脉诀》云：.“心与小肠居左寸,肺与大肠居右寸；肝胆同归左关定，脾胃脉从关里认；肾居尺脉亦如之, 命门还与肾脉同；用意调和审安靖，用心仔细须寻趁。 五脏六腑可分为上、中、下焦，分别对应寸、关、尺部位。如心、肺对应寸，肝、脾对应关，肾、命门对应尺。在这里有一奇特的现象，就是“肝脉左、脾脉右”（左关候肝胆、有关候脾胃），但实际上肝胆位于人体的右侧。《素问·阴阳应象大论篇》云：“左右者，阴阳之道路也”。近代名医张锡纯在《医学衷中参西录》中解释：“肝体居于右，而其气化之用实先行于左，故肝脉见左关。脾之体居左，而其气化之用实先行于右，故脾脉见于右关”。 至于脉象，晋代王叔和所著《脉经》为论脉专著，其中记载有二十四脉：浮、芤、洪、滑、数、促、弦、紧、沉、伏、革、实、微、涩、细、软、弱、虚、散、缓、迟、结、代、动。到明代李时珍所著《频湖脉学》，增加长、短、劳三脉成二十七脉。明代李中梓在《诊家正眼》中再增加一疾脉，终成二十八脉。 小小寸口，竟被老祖宗用来精准诊断疾病，不得不佩服古人智慧。现代科学理论有无与其相通之处？最相近的应属全息论：“机体的每一个局部都是整体的缩影，贮存着整个物像的全部信息。”全息论源于 “全息照片”的特性：如果将底片打碎，利用底片的任何一个碎片都能还原出该物品的整体影像。人身局部的信息可以反映身体整体的情况，寸口脉的信息能够反映人体脏腑、气血、阴阳的状况。近年来流行的利用人的第二掌骨不同位置的疼痛或异常，诊断从头、颈、腰到尾椎等不同部位的病痛，亦与此同理。  二、脉法要诀 《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。切脉是诊断的必经程序，如果不懂看脉，就难以称其为中医。但要掌握二十八种脉象与人体脏腑、疾病之对应，绝非易事。 以浮脉为例，李时珍所著《频湖脉学》有歌诀云：“浮脉唯从肉上行,如循榆荚似毛轻。三秋得令知无恙,久病逢之却可惊。 浮如木在水中浮……浮脉为阳表病居”。 首先是熟悉浮脉的脉象：“如循榆荚似毛轻，浮如木在水中浮”，脉位表浅，轻取即可得，中取、沉取不如浮取明显，甚至中取、沉取无脉感。其次是掌握浮脉的主病：“浮脉为阳表病居”，主要是感冒、上呼吸道感染、急性肾炎发作期、支气管炎发作期等存在表症的情况，多因外邪侵袭肌肤（表），体内卫阳之气抵抗外邪而外出，卫气浮越，鼓胀于表而致脉浮。再次，要掌握浮脉的变症：“久病逢之却可惊”，久病之人，体虚阳衰，若阴盛格阳，阳气外越而见浮脉，乃阳气欲绝之危症，应予高度警惕。 其他如沉脉、迟脉、数脉、滑脉、涩脉、弦脉、细脉、洪脉、濡脉等二十七脉，均存在辨识与常症、变症等问题，组合起来，已是极为繁杂，极易使人陷于其中找不到门径。 掌握脉法有无捷径可走？ 郑钦安在《医理真传·再解古脉说》中云：“溯治病之要，望色以有神无神，定气之盛衰；闻声以微厉，判气之盈缩；问病以饮热饮冷，知气之偏盛；切脉以有力无力，知气之虚实。以此推求，万病都是一个气字，以盛、衰两字判之便了，即以一气分为三气，以定上、中、下之盛衰，亦可。诸脉纷纷摹揣，试问天下医生，几人将二十八脉明晰？以余拙见，有力无力尽之矣。不必多求。”郑钦安认为，治病之要，通过望（色）、闻（声）、问（病）、切（脉），定气之盛衰便可。结合望、闻、问，以脉之有力无力，可定气之盛衰，不必硬在二十八脉中纷纷揣摩，应从整体上把握阴阳。 郑钦安在《医法圆通·切脉金针》中云：“夫脉者，气与血浑而为一者也。其要在寸口（百脉皆会于此），其妙在散于周身，随邪之浅深、脏腑之盛衰，人性之刚柔、身体之长短、肌肉之肥瘦、老幼男女之不同，变化万端。其纲在浮、沉、迟、数，其妙在有神、无神（即有力、无力也）。有神无神者，即盈缩机关，内外秘决。……予恒曰：一盈一缩，即阴阳旨归，万病绳墨。切脉知此，但易认证，庶不为脉所囿矣。” 郑钦安认为，切脉要执简驭繁，牢牢抓住有神（有力）无神（无力），便可知悉病人是阴虚还是阳虚，便可“识阴阳”。 郑钦安在《医理真传·切脉约言》中云：“切脉一事，前贤无非借寸口动脉，以决人身气血之盛衰耳。盛者气之盈，脉动有力，如洪、大、长、实、浮、紧、数之类，皆为太过、为有馀、为火旺，火旺则阴必亏，用药即当平其有馀之气，以协于和平。衰者气之缩，如迟、微、沉、细、濡、弱、短、小之类，皆为不及、为不足、为火虚，火虚则水必盛，用药即当助其不足之气，以协于和平。只此两法，为切脉用药至简至便至当不易之总口诀也。后人未解得人活一口气之至理，未明得千万病形，都是这一个气字之盛衰为之，一味在后天五行生克上讲究，二十八脉上揣摹，究竟源头这一点气机盈、缩的宗旨，渐为诸脉所掩矣。”郑钦安高屋建瓴，以探索一气之盈、缩为宗旨，将洪、大、长、实、浮、紧、数脉归于“有力”之脉，为气之盈，为火旺；将迟、微、沉、细、濡、弱、短、小脉定为“无力”之脉，为气之缩，为火虚，并提出了对应的治疗大法，实乃真知灼见，指点迷津！ 郑钦安在《医法圆通·辨脉切要》中云：“脉无定体，认证为要，阴阳内外，辨察宜清。虽二十八脉之详分，亦不过资顾问已耳。学者苟能识得此中变化，便不为脉所囿矣。”此是针对出现脉与症不相符合的情况，提出要以认症为辨识阴阳的依据，要透过脉之假象，看到病之本质： “若内伤已久，元气将脱之候，脉象亦浮，犹得以风言之乎？……若内伤已久，元气将脱之候，脉象有极洪、极长、极实、极数、极劲之类，又尚得以时行火热证言之乎？……若内伤已久，元气将脱之候，脉象亦有极紧、极滑之形，又尚得以寒痰目之乎？……若外邪深入，协火而动，闭其清道，热伏于中，阳气不达于四末，四肢冰冷，惟口气蒸手，小便短赤而痛，此为阳极似阴，又尚得以气血虚损言之乎？” 郑钦安在《医法圆通·切脉金针》中云：“他如浮、洪、长、大、数、实，皆为盈，为有余之候。果病情相符，则为脉与病合，当从有余立法施治。如脉虽具以上等象，而病现不足已极，则为脉不合病，当舍脉从病，急宜扶其不足，培其本源。切勿惑于浮风、洪火之说。若按浮风、洪火治去，则为害非浅。沉迟、细、微虚、弱皆为缩，为不足。果病情相符，则为脉与病合，当照不足立法施治。如脉虽具以上等象，而病现有余以极，又当舍脉从病。切勿惑于沉、迟、细、微为虚损。若按虚损治去，则为祸不浅。” 郑钦安先生非常严谨，讲求四诊合参，讲求脉症相符，始能按脉立法，如脉与症不符，舍脉从症，这是经验之结晶。郑钦安在《医理真传》中云：“医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。” 在郑钦安看来，脉诊是“识阴阳”之一手段，其提出的辨识阴阳盛衰法则，综合了面色、精神状态、饮食、二便、舌脉等情况（详见本公众号第一篇文章：《糖尿病的辨证之殇》），这种诊疗之审慎，专业之精深，令人拜服。 笔者体会，钦安论脉之言，言简意赅，纲举目张，极为精要，确为金针度人，是掌握中医脉法最大最中正的一条捷径。现实中，有中医人看轻望、闻、问，而独重脉，讲求舍症从脉，若无精深功力，似有托大之嫌。 三、脉法应用 简要谈一下脉法在糖尿病临症中的应用。此系笔者不成熟的经验，供批评指正。 《中医诊断学》说：平人之脉应有胃、神、根。健康人的脉象应该是缓、力、神的状态。糖尿病属于厥阴病，涉及的脏腑主要为肝、脾、肾。健康之人，肝脉应是弦而有力、缓、神，脾脉应是缓而有力、神，肾脉应是沉而有力、神。 糖尿病人肝木遏郁，在肝脉上表现突出的是滞脉，这是肝气不畅的证据。糖尿病人中土运化失调，多因食生冷、服寒凉药物所致，呈现的脾脉极少有缓和有力之象，更多的是紧脉，此即脾胃受伤之力证。糖尿病人土湿水寒，肾脉基本见不到沉而有力、强，沉取至骨时，更多感受到的是紧、弱，这是肾气虚寒之明证。从临症之脉象，也能有力佐证笔者提出的糖尿病患者“阳虚为本”之辨证结论。 中医脉法着实博大精深。切脉是诊断的重点，也是难点。要将切脉作为“辨证、立法、遣药”可靠、可信的凭证，笔者之领悟、之功力尚太浅，须诚心、虚心学习、求教。  |
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