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在《灵枢》和《素问》中，多处提及脉诊的信息，因《灵枢》所载的针灸理论更为丰富而系统，故又称为《针经》，其中多处提及针刺与诊脉的相关性，以及脉诊在针刺中的重要性，今削繁去简，以存其要，希能终而不灭，久而不绝，工徒勿误，学者惟明。 一、为什么针刺前必须诊脉 《灵枢九针十二原》说：“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也。”指出针刺治疗前应先行诊脉，根据脉诊探求判别经气的强弱盛衰，然后才进行针刺施术。 古人将经脉比作是自然界的河流，如《灵枢经水篇》说：“经脉十二者，外合十二经水，内属于五脏六腑”，“夫经水者，受水而行之，经脉者，受血而营之”。经络中气血的正常运行，是人体四肢五官九窍、皮肤肌肉组织器官等发挥正常生理功能的前提和基础，这也是“五脏藏精，六腑传化”的重要保障。故有“经脉者，所以行血气，营阴阳，濡筋骨，利机关者也”。经脉中的气血是周流不息的，因此《灵枢脉度第十七篇》中说：“气之不得无行也，如水之流行不休，故阴脉荣其脏，阳脉荣其腑，终而复始，如环之无端，莫知其纪”。《灵枢痈疽第八十一篇》说：“经脉流行不止，与天同度，与地合纪”，“血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈则注于经脉，阴阳已张，因息乃行，行有经纪，周有道理，与天合同，不得休止”。 疾病的发生多与经络气血的运行出现异常，针刺治疗疾病，主要是通过刺激穴位，以通调相应经络的气血，使经脉气血调畅，疏布运行恢复正常而发挥作用。 《逆顺第五十五》：气之逆顺也，所以应天地阴阳、四时、五行也。脉之盛衰者，所以候血气之虚实有余不足也。刺之大约者，必明知病之可刺，与其未可刺，与其已不可刺也。因此针刺前脉诊可以帮助判断经脉气血的盛衰，同时还有助于判断脏腑精气的强弱，知其予后死生。如《灵枢根结篇》说：“一日一夜五十营，以营五脏之精，不应数者，名曰狂生。所谓五十营者，五脏皆受气。持其脉口，数其至也。五十动而不一代者，五脏皆受气。四十动一代者，一脏无气；三十动一代者，二脏无气；二十动一代者，三脏无气；十动一代者，四脏无气；不满十动一代者，五脏无气，予之短期，要在《终始》。所谓五十动而不一代者，以为常，以知五脏之期。予之短期者，乍疏乍数也。” 二、为什么脉诊才可以判断经气的盛衰 《脉要精微论篇第十七》说：“切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。” 经脉是运行气血，濡养周身，抗御外邪，保卫机体，使机体免受受外邪入侵。《灵枢经脉篇》说：“经脉十二者，伏行于分肉之间，深而不见；其常见者，足太阴过于外踝之上，无所隐故也。”此处的足太阴，后世多数的校注均认为是笔误，实为手太阴之脉。就是说经脉的走行位置均较深，多位于深部的分肉之间，很难直接感知其气血的盛衰。但十二经脉在如环无端的运行中，仅在手太阴肺在桡骨茎突（核骨）的位置，皮薄肉少，可以直接感知触摸到。因此有“经脉者常不可见也，其虚实也，以气口知之”；“脉出于气口，色见于明堂”之说。 此处之“气口”即为寸口。《素问·五藏别论》说：“气口亦太阴也，是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口”。王冰次注所云：“气口，则寸口也，亦谓脉口。以寸口可候气之盛衰，故云气口；可以切脉之动静，故云脉口；皆同取于手鱼际之后同身寸之一寸，是则寸口也。”张介宾《类经·三卷·藏象类十一》说：“气口之义，其名有三：手太阴肺经脉也，肺主诸气，气之盛衰见于此，故曰气口；肺朝百脉，脉之大会聚于此，故曰脉口；脉出太渊，其长一寸九分，故曰寸口。是名虽三，其实则一耳。” 因此，脉诊非常重要，可以通过寸口脉象的变化来揣测经络、脏腑气血的盛衰虚实，故有“气口独为五脏主”，“气口成寸，以决死生”之说。《终始篇》特别指出：“终始者，经脉为纪。持其脉口人迎，以知阴阳，有余不足，平与不平，针道毕矣”，足见其重要性。 三、脉象的变化有哪些体现、有何意义？ 在了解脉象诸多变化前，先必须清楚正常人的脉象如何，方可明白异常脉象的表现。在《灵枢终始篇》中说：“所谓平人者不病，不病者，脉口人迎应四时也，上下相应俱往来也，六经之脉不结动也，本末寒温之相守司也，形肉血气必相称也。是谓平人”，《素问平人气象论》中也介绍了正常人的脉象特点，如“人一呼脉再动，一吸脉亦再动。呼吸定息脉五动，闰以太息，命曰平人。平人者不病也。常以不病调病人，医不病，故为病人平息，以调之以法。”其间介绍了脉动数以呼吸计数，5为平数，以此参伍，决死生之数。“人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气。人一呼脉三动，一吸脉三动而躁，。。。。人一吸脉四动以上曰死，脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”在《灵枢脉要精微论》里详细介绍了不同的脉像及其信义，“夫脉者，血之府也。长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进。上盛则气高，下盛则气胀。代则气衰，细则气少，涩则心痛。浑浑革至如涌泉，病进而危弊，绵绵其去如弦绝，死。”在《灵枢邪气脏腑病形篇》也说：“黄帝曰：病有主变，刺之奈何？岐伯曰：诸急者多寒，缓者多热。大者多气少气，小气血气皆少。滑者阳气盛，微有热；涩者多血少气，微有寒。” 四、在临床诊疗中如何运用脉诊、其指导意义如何？ 《脉要精微论篇第十七》中说：“切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分”，说明临床脉诊的重要性；同时还提出切脉的时机，“诊法常以平旦，阳气未动，阴气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”即诊脉最好的时间在晨起时，这个时候的脉象最能反映人体的真实情况，但可操作性不强。《灵枢终始篇》中有一段话是关于“刺禁”的，“新内勿刺，新刺勿内；已醉勿刺，已刺勿醉；已怒勿刺，已刺勿怒；新劳勿刺，新刺勿劳。已饱勿刺，已刺勿饱。已饥勿刺，已刺勿饥。已渴勿刺，已刺勿渴。大惊大怒，必定其气，乃刺之。乘车来者，卧而休之，如食顷乃刺之，出行来者，坐而休之，如行十里顷乃刺之。”为什么会这样呢？因为这十二种刺禁情况下，人体经脉的气血散乱，“凡此十二禁者，其脉乱气散，逆其营卫，经气不次。因而刺之，则阳病入于阴，阴病出于阳，则邪气复生。粗工勿查，是谓伐身，形体淫泆，乃消脑髓，津液不化，脱其五味，是谓失气也。”即在这种情况下针刺，容易加重病情，使邪气复生。 具体到临床脉诊在针刺中的指导意义，在《灵枢终始篇》说：”终始者，经脉为纪。持其脉口人迎，以知阴阳，有余不足，平与不平。天道毕矣。“针对具体的脉象在针刺中的运用，《灵枢邪气脏腑病形篇》中提到，“故刺急者，深内而久留之；刺缓者，浅内而疾发针，以去其热；刺大者，微泻其气，无出其血；刺滑者，疾发针而浅内之，以泻其阳气而去其热。刺涩者，必中其脉，随其逆顺而久留之，必先按而循之，已发针，疾按其痏，无令其血出，以和其脉。“《灵枢根结篇》也提出：”气滑则出疾，气涩则出迟；气悍则针小以入浅，气涩则针大以入深。深则欲留，浅则欲疾。“ 《内经》中也提出，并不是所有的脉象情况都适合针刺治疗。古人将经脉中的气血，取类比像作自然界的水流，如《灵枢经水篇》说：”经水之经脉也，其远近大小浅深，水血之多少各不同，合而以刺之，耐何？足阳明，五脏六腑之海也，其脉大血多，气盛热壮，刺此者，不深弗散，不留不泻。足阳明刺深六分，留十呼......“那么针刺治疗就类似于疏通河道、调节水流一样，河中无水，或者说脉中气血俱少，则无水可调，无气血可用。故《灵枢邪气脏腑病形篇》说：”诸小者，阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也。《灵枢终始篇》“少气者，脉口人迎俱少而不称尺寸也。如是者，则阴阳俱不足。补阳则阴竭，泄阴则阳脱。如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。如是者，弗灸。不已者，因而泻之，则五脏气坏矣。因此对于脉小或者少气者，不建议针刺治疗，即使针刺后也予后不佳，且易加重病情。这种情况下建议可用补益气血的药物，使机体气血充盈后再行针刺治疗。《素问缪刺论》说：”凡刺之数，先视其经脉，切而循之，审其虚实而调之，不调者，经刺之；有痛而经不病者缪刺之。“在临床运用中，还要根据左右脉象的三部九候查之原，以明经病还是络病，经病者经刺，络病者缪刺之。 陈振虎 2020年11月15于广中医三元里
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