来源｜白球鹰医学苑人血白蛋白注射液（简称白蛋白）是从健康人的血液中提取分离制成，能直接静脉注射到人体内的一种血液制品。
由于说明书适应证比较笼统，临床应用白蛋白存在着许多误区，不合理应用现象相当普遍。白蛋白是含有585个氨基酸，分子量为66458的多肽，与盐和水相比，更不容易透过血管膜，有报道称，每5g白蛋白保留体循环内水分的能力相当于200ml全血或100ml血浆。
所以，临床医生常将白蛋白作为术后一线血容量扩容剂用于增加循环血容量并维持血浆胶体渗透压。 然而，美国大学医院联合会（UHC）《人血白蛋白的使用指导原则》中提到：对于低血容量患者，如出血性休克、肝切除、烧伤、心脏手术等，为了补充血容量，应该首选人工胶体（如706代血浆、右旋糖酐），其次为非蛋白胶体，而白蛋白仅为备选药物。而且，出于经济角度考虑，白蛋白的医疗费用远远高于其他扩容剂，所以白蛋白不应该作为常规扩容剂用于体液治疗。手术和创伤患者往往会出现不同程度的低蛋白血症，用白蛋白可以纠正低蛋白血症。
但低蛋白血症纠正后，医生往往继续将其作为营养品，用于术后、营养不良、恶性肿瘤或危重患者，以达到补充营养的目的。对于需要营养干预的患者，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源。低蛋白血症患者，只有在血清白蛋白浓度＜20g/L时，才可以短时间内使用白蛋白。而且，有研究发现术后患者早期出现的低蛋白血症可能来自于术后产生的毛细血管渗漏综合征（CLS），致使部分白蛋白渗漏到组织间隙中，补充白蛋白对CLS的治疗并不能起明确的效果。不仅如此，另有研究发现白蛋白分解后所含必需氨基酸的比例很不均衡，其中以人体必需氨基酸（如色氨酸和异亮氨酸）缺乏最为严重，并不能满足机体组织蛋白质的合成。再加上白蛋白的半衰期约为15~20天，输入人体后不能在当天就发挥营养作用，而且重新合成蛋白质的利用率非常低，还有可能促进自身蛋白质的分解。其实，由于白蛋白在肝细胞内合成，合成后进入血液循环而分布到周身血液和体液中。当肝细胞功能正常时，哪怕有一时性的低蛋白血症，只要合理补充足量蛋白质食物，就可以纠正低蛋白血症。所以，外源性白蛋白并不能作为营养补充剂用于临床，要想改善患者的低蛋白症状，应该从根本上解决营养不良的问题，提供合适的能量和营养底物，氮的供给应该选择平衡型的氨基酸制剂。有人认为注射白蛋白可以增强体质、提高免疫力、延缓衰老等，并错误地认为输入越多越好。
所以，主动要求注射白蛋白的健康人群越来越多，临床上也有部分医生为了增强老年患者、感染和肿瘤患者的抵抗力而输注白蛋白。其实，白蛋白本身就是健康人血浆中含量最多的蛋白质，健康人群输入不仅不会起到营养的作用，还可能抑制自身白蛋白的合成，加速其分解，并可能出现循环负荷过重、血钠增高等副作用。而且从根本上，白蛋白不能提高机体免疫力，其中所含的某些物质还可能引起过敏反应，甚至有些物质反而会导致免疫力下降（如微量α-1酸性糖蛋白）。此外，如果白蛋白时输注过多、过快，特别容易引起血容量骤然增加，从而加重心、肺负担。所以，有心、肺、肾等相关疾病的患者使用时更应当谨慎。传统观点认为，术后患者需要进行肠外营养支持。静脉输注白蛋白可以提高或维持血浆胶体渗透压，减少术后组织水肿，促进伤口特别是吻合伤口的愈合。
受这些观点的影响，临床许多外科医生特别喜欢应用白蛋白，以促进伤口的愈合，这也是造成术后白蛋白制剂不合理应用的主要原因。然而循证医学研究表明，白蛋白并没有改善患者原发病的治疗效果，也不能减少并发症的发生率和改善临床预后。目前，白蛋白被很多医院的ICU当作常规用药，多用于危重患者。
然而到目前为止，并没有证据表明白蛋白对危重患者的治疗和预后有益。其实，对于脑水肿患者，由于白蛋白容易渗漏到血管外间隙，难以重新返回毛细血管，只能通过淋巴系统引流缓慢移除，增加了跨壁渗透压，反而会加重组织水肿。而且，由于白蛋白的高渗作用，有可能对重要器官功能和疾病带来额外的不良反应。不仅如此，白蛋白能抑制血小板聚集的抗凝活性，对危重患者尤其是出血性低血容量者可能有害。所以，在抢救危重患者时常规静脉输注外源性白蛋白是不可取的。◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 对于人血白蛋白，我们不能不加批判的滥用，更不能盲目的弃用。然而截至目前，我国尚未出台白蛋白的使用规范和指南，临床医生可以依据的只有药品说明书、血液制品处方点评指南和UHC指南等，但都不够详尽，对于不同情况使用白蛋白的标准并无统一。所以，希望在临床医师提高对白蛋白适应证和应用误区认识的同时，有关部门也能尽早制定相关的指导原则。[1]陈敏,张国伟,金凤玲,等.人血白蛋白临床应用中存在的误区与争议[J].海峡药学,2015,27(11):89-91.[2]孙世光,余明莲,王建民,等.人血白蛋白的临床应用误区及其对策[J].解放军药学学报,2009,25(4):366-368.[3]张紫萍,郭秀彩,陈嘉欣,等.某院人血白蛋白的临床应用误区分析[J].中国医药指南,2015,13(3):142-143.[4]宋智慧,李荔,王昕,等.人血白蛋白注射液临床应用现状及合理使用策略[J].中国药事,2018,32(5):687-693.
|
