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作者/ 精品班张争强 河南省郑州凯安医院 Z先生，83岁，体态偏胖，面色红润，身高：172cm 体重：67kg 2010年1月9日初诊 主诉：咳嗽、咳痰2月余，加重3天。 现病史：2月余前开始咳嗽、咯痰，后至当地某院住院治疗，经影像学检查诊为“双下肺肺炎”经抗菌消炎治疗症状好转后出院。3天前受凉后再次出现咳嗽咳痰，伴发热37.3℃，自服三九感冒颗粒，体温恢复正常，咳嗽咳痰仍然存在。刻下：神志清，精神可，流清涕，咳嗽咳痰，泡沫痰，色白量多，平卧时有胸闷气短，夜间口干，喜热饮，无鼻塞，无畏寒怕冷，无口苦、出汗等证，夜尿频多，3~4次/夜，大便正常，纳差眠可。 舌脉：舌质淡，苔薄白，双手寸脉浮，关脉弦滑，尺脉沉。 腹诊：弹性可，脐下深压痛，右下腹深压痛。 既往史：COPD病史，高血压、糖尿病、冠心病，心脏曾下1个支架史。 中医诊断：咳嗽 处方：小青龙加石膏汤合葶苈大枣泻肺汤、半夏厚朴汤 麻黄6克、细辛6克、清半夏15克、甘草10克、辽五味子15克、桂枝10克、白芍15克、干姜15克、生石膏30克、葶苈子10克、大枣10克、茯苓30克、厚朴15克、苏叶10克 用法：5剂，每日1剂，分早中晚三次服用。 2019年1月15日第二诊 患者服上药后第二天电话询问，服第一剂药无不适，第二剂药开始出现大便溏泄，一日7~8次，病人担心药物不良反应，细询之腹泻时无腹痛，无精神差，考虑为瞑眩反应，嘱继续服用，继续服用至第4天消失。现证：咳嗽咳痰好转80%，食欲增加，吃饭香甜，纳眠可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉沉弦。 原方稍作变化如下： 麻黄6克、细辛6克、清半夏15克、甘草10克、辽五味子15克、桂枝10克、白芍15克、干姜20克、生石膏30克、葶苈子6克、大枣15克、茯苓30克、苏梗10克。 用法：3剂，每日1剂，分早中晚三次服用。 2019年1月19日电话随访患者已无症状。 按： 小青龙汤是治疗外束风寒，内有水饮的名方，口干、烦躁加石膏。本例患者素有咳喘病史，受凉后加重，流清涕，咳白色泡沫痰，舌淡苔薄白，口干，有明显的小青龙加石膏汤证，结合平卧后胸闷气短加重，脉沉合用葶苈大枣泻肺汤加味； 通过本例患者值得注意的是，服药第二天出现大便溏泄，到底是瞑眩反应，还是药物不良反应，个人认为要看两点，1.所开药物中有无导致腹泻的药物，是否剂量过大？2.出现腹泻症状时有无伴随其他不适如腹痛、头晕、精神差等。如所开药物并无致泄药物，或有致泄药物但与临床反应不成比例，而出现腹泻症状同时并无其他不适，或反觉全身轻松可考虑瞑眩反应，反之则考虑用药剂量或选方不当，是否继续服药要视具体情况而定。以上为个人见解，望师兄师姐多多指教，感谢同学及老学员作业群。 编辑/刘耔彤 校对/编辑甲 |
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