—．２３６—．经方五苓散治疗现代疾病 一对五苓散方法的现代研究 金昌市中医医院，甘肃金昌７３７１００摘要 目的：通过仲景思想理论指导，探讨经方五苓散加味在临证中的应用价值。推广五苓散在现代 疾病中的应用。方法：运用辩证论治临证实践。结论：经方五苓散在现代疾病中，特别是水盐代谢． 肝病．高脂血症．痛风．高血压．糖尿病等疾病中有很高的应用价值．方证相应，起效如神． 关键词论治；经方五苓散；现代疾病；临证体会 在近三年的中医理论学习中，“读经典、重临床、重医案”。对《伤寒论》，《金贵要略》反复 阅读，对经方应用有深入临床实践，对仲景思想理论体系有系统了解， “辨证论治”、 “整体观念” 中医之精华特色在临证中得以体现。对黄煌教授的《十大类方》，《经方使用手册》，（５０味药证》， 《黄煌医案》深入研究学习，使笔者对经方产生了浓厚兴趣，经方是中华民族几千年天然药物经验结 晶，也是中医学术思想的规范和忠绳。在近几年的中医经方学习中遵循“方证相应”的原则，擅用经 方，对五苓散的应用亦颇有心得，对经方应用也积累了一些经验，下面就本人对经方五苓散在现代 疾病中的应用体会总结如下： １、经方五苓散理论研究基础 利水剂，适用以口渴、吐水、腹泻、汗出而小便不利为特征的疾病。黄煌教授称之为通阳散。称之为治疗脂肪肝专方，五苓散是利水剂，也可以用于水肿，肝硬化腹水可以用五苓散：代谢疾病也可 以使用五苓散。比如痛风，高脂血症。五苓散可以治疗水饮头痛。五苓散治疗口渴证，后世说五苓 散治疗水逆症，五苓散可以用于肿瘤，笔者将五苓散用于脂肪肝非常有效，还可以用于宿醉，多 现代有用五苓散治疗青少年假性近视，日本医家多用五苓散治疗扁平疣、黄色瘤、脂溢性皮炎脱发、多形性红斑、水痘、带状疱疹、顽固性湿疹、手足的水疱性湿疹等皮肤病。其着眼点是皮肤 渗出明显或有水疱。本方的减肥功效值得研究，五苓散对泄泻治疗有价值，吾师讲：”读医案，看 经典，重临床，才是中医之生命线”。将仲景理论回归临床实践乃本人师承理念。我们拓展五苓散在 许多现代疾病中应用。 五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝５味药组成，方中茯苓，猪苓、泽泻，利水渗湿为主药，白术健脾运湿，与茯苓配合更增强健脾去湿的作用，为辅药：桂枝温阳化气以助膀胱气化，气化则水 自利，为佐药：诸药合方即可淡湿利水，也可健脾运水湿，气化行水湿，对水湿内停所致各种水湿病 ．．２３７．． 有效，是太阳蓄水证主方。本方原治太阳经证表邪未解，内传太阳膀胱俯证．水湿存下焦．而成太阳经 俯同证。外有太阳表邪，故有头痛发热脉浮之证。内传有太阳俯证膀胱气化不利故有小便不利之证。 重在治悸。出自张仲景《伤寒论》、《金匮要略》，主治烦渴、水逆、霍乱等病证。《伤寒论》涉及原文共计１ｌ条，其中描述的症状主要有消渴、小便不利、呕吐、多汗、脉浮、发热等。重在逐内 饮，猪苓、泽泻解其烦渴，桂枝解外降气冲，使水不上犯而下行。 归纳其经典方证有：７１条：太 阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、 小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。７２条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。７３条：伤 寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。７４条：中风，发热六七日不解而烦，有 噗之。若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，与五苓散。１５６条：本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓 下之也。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。３８６条：霍乱，头痛，发热，身疼痛， 热多欲饮水者，五苓散主之。《金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治》第３１条：假令瘦人脐下有悸，吐 涎沫儿而癫眩，此水也，五苓散主之。从上可见，口渴而小便不利，是五苓散证的关键指征。历代 医家皆有应用五苓散的经验记载，且应用范围逐渐扩大． ３、五苓散类方应用体会 五苓散是古代水逆病的专方，经典的通阳利水剂，适用以口渴、吐水、腹泻、汗出而小便不利为 特征的疾病。通过临证及经典的研究，然后和现代医学的结合可见，口渴而小便不利，是五苓散证的 关键指征，治疗脂肪肝专方。阳气不足，寒湿停留体内，五苓散可通阳，称通阳散。五苓散是一张调 节人体水液分布异常的方剂。水液的异常分布，《伤寒论》的注家们称之为“蓄水”证。但“蓄水” 时水液并非仅仅停留在下焦的膀胱，可以停留在人体的任何部位。蓄于下则小便不利；蓄于中则见“心 蓄于肌肤则有水肿。至于现代医学中青光眼的眼压增高，美尼尔氏综合征的内耳迷路的积水，以及脑积水，肝腹水、胸水、心包积液等等，都可以认为是“蓄水”的表现形式。只要出现口渴、小便不利、 舌体胖大，边见齿痕者，都可以考虑使用本方。本方通过“辨证论治”的原则，在现代疾病中应用价 值很高，甚为广泛。 ３．１五苓散方证（腹泻） 案例：王某，男，５２岁，近两天来腹泻水样便，腹部不适，下肢乏力不能站立，静卧多汗，则 可复常，自觉上腹冷痛，大便自利，每日２—３次，脉沉细，苔厚白腻，证为太阳蓄水里寒之证。治疗 以温阳利水、宣通为主。予以五苓散加减。处方：桂枝１０克、肉桂５克、茯苓３０克、猪苓３０克、 泽泻４０克、白术３０克。五剂煎服。第二天，王就告诉我胃里没有有水的感觉了，下肢的酸冷感明显 减轻，腹泻，坐卧不安的情况基本消失。 讨论：这类疾病往往表现为水样的泄泻，次频无度，甚或空洞无物。多伴有肠鸣漉漉、小便不利、 渴欲饮水，久用抗生素而不见效。此类腹泻，前人谓之“洞泄” 五苓散是针对这类泄泻的特效方。 泄泻病因复杂，但病变中医认为全在脾胃，与水湿之邪有关，故“无湿不泻”之说。 —．２３８——功擅祛湿，脾运自健，泄泻自止，其机理是“利小便以实大便”。临床将“辨证施治”大法不能变。 虽为腹泻之证，但无阳虚太阳蓄水证者不用。 ３．２五苓散方证（心衰．浮肿） 病案：伦某女５０岁全身浮肿，心悸两年余，无汗出，伴胃胀，大便时干时稀，胃部觉冷，头 晕明显，四肢厥冷严重，食人即吐，上腹胀闷，脉沉细，小便不利，口苦，口唇发绀、紫，舌尖淤点， 双下肢浮肿明显，紫肿严重。在金昌市第一人民医院及八冶医院服中药、西药治疗无效（一年多）， 少气懒言，不能走路，气喘明显。诊断为心衰、肾功能不全，辩证为太阳合阳明之症，阳气衰微，并 夹有湿淤。治疗以温阳利水，活血祛淤为主。方药：附子６０９麻黄２０９桔梗１０９桂枝２０９生姜３０９白 术２０９茯苓３０９猪苓３０９桃仁ｌＯｇ人参２０９大黄１０９炙甘草ｌｏｇ泽泻３０９．服药７剂后浮肿消，体重轻， 心悸解，四肢厥冷仍明显，出汗多，故祛麻黄加黄芪６０９附子１００９生姜６０９。治疗一月后诸证消。调 理善后至今正常。 讨论：五苓散用于心衰有效，首先是改善症状，五苓散温阳化气利水之作用。患者长期浮肿，气 短故加麻黄，桔梗宣肺理气。四肢厥冷严重用四逆汤合方，回阳救逆。五苓散合真武汤在心衰，浮肿， 肾衰临证中有很高价值。“肿着多阳气虚”，在现代疾病心衰，肾衰，五苓散应用机会非常之高。只要 辨证为“气化不利，津液不布，阳气虚衰”的症候都可加味应用。 ３．３五苓散方证（肝硬化） 病案王某女４６岁，６年前有肝硬化，腹水，浮肿。有肝炎病史２０年，浮肿，疲乏无力，腹 胀，２０１４年１月１２日来诊，口渴，不喜饮，大便干结，小便不利，舌体胖大，胎厚腻，脉沉细．辩证 为太阳蓄水证夹痰湿。西医为肝硬化，给予温阳、化气利水．活血化瘀为主。用五苓散合当归芍药散 治疗。方药：肉桂１０９茯苓２０９猪苓２０９泽泻３０９白术ａｏｇ当归１０９赤芍２０９，桃仁１０９，太子参２０９ 大黄１０９服７剂后浮肿轻，头痛减，故鳖甲为２０９，鸡内金１５９继服３个月，腹水消失，肝功正常．上 方去大黄，桃仁。打成粉１０９，每日三次。口服随访至今无反复。 讨论：本病例为久病脾虚，久病淤血，久病阳虚，用五苓散利水渗湿，健脾化气，通州泄渎。加 桃仁．大黄活血化瘀，而助二便通利。太子参益气安中养液。鳖甲．鸡内金软肝散结．本人在此方中应用 人参，之意就在于仲景日：“护胃气，存津液，扶阳气”之理论。诸药合用气化通，淤血行，州都开 泄，诸证消失。坚持仲景思想“辨证论治”的原则，本人在肝硬化病人临证时用五苓散加味治疗往往 凑效神速。 ３．４五苓散方证（痛风．脂肪肝） 病案李某５３岁５年来左足拇指红肿痛，多次住院未控制，有重度脂肪肝，近来证：左足拇指 红肿痛明显剧烈，不能活动，体态胖大，舌质淡，苔厚腻，脉沉细。辩证为太阳蓄水证。用五苓散合 萆薜３０９，茯苓６０９威灵仙３０９治疗。方药：肉桂１０９猪苓２０９泽泻３０９泽兰２０９土茯苓６０９威灵仙 ３０９白术１５９炙甘草１０９白芍３０９赤芍２０９，泽泻ｌｏｇ革薜３０９，服７剂后左足拇指红肿痛明显减轻。 加用附子为２０９，继加服１４月余，诸证均消。 讨论：痛风，脂肪肝多发于素体湿盛之人，本方证辩证太阳蓄水证，本虚标实，患者虚实夹杂， 虚在阻气不足，用附．桂扶阳气。五苓散的病机关键是“气化不利，津液不布”，五苓散温阳，化气， 利水，健脾渗湿，临证时用在现代疾病脂肪肝，痛风，嘌呤代谢水盐代谢异常疾病中收效神速。黄煌 教授将五苓散称为脂肪肝专方。 ３．５五苓散方证、（眩晕） —．２３９—． 病案：王某女６５岁２０１４年６月初诊，自述患美尼尔氏病已１０年，眩晕时发时至，每次发作在 西医综合医院输液及服西药治疗，此次发作已一周，输液及服西药治疗疗效不佳，现证：闭目视物旋 转，呕吐明显，小便少，面色苍白，心慌，舌淡胖，苔白腻，脉炫，此次辩证为：水饮内停，清阳被 阻，以温阳化湿，降逆合胃治疗。用五苓散加减应用。方药：猪苓２０９．白术１５９泽泻３０９．肉桂１０９茯 苓２０９生姜２０９．炙甘草６９大枣ｌＯｇ．代赭石３０９（布包先煎），服药３剂后头晕大减，小便增加．心慌缓 解，效不更方．原方不变６剂．诸证消失。为放复发瞩患者服香砂六君子汤加远志２０９．１２服，以巩固疗 效。随访一年无复发。 讨论：眩晕之证有三大理论：“无虚不作眩，无风不作眩，无痰不作眩”，支饮眩晕的治疗要抓住 病机，本病是由于水饮停于心下，清阳不升，着浊阴吧降，故头晕，金贵要略讲：“假令瘦人脐下有 心悸，吐涎沫，而癫眩，此水也，五苓散主之，心下有水饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之，”“痰饮结于 下焦，膀胱气化不利，水无法路，反而上逆则吐涎沫而头眩，上犯胃俯则呕吐涎沫，上蒙清阳则头晕 目眩。”仲景所言“癫眩”“晕眩”都因体内有水饮所致。这样和现代医学“美尼尔氏病”内耳迷路积 水眩晕的病机相合。此方中泽泻．白术逐饮利水，白术．茯苓健脾制水，桂枝温阳化气行水。诸药合用 气化通，阳气温，水饮去眩晕自止。 ３．６五苓散方证、（黄疸） 患者，男，３６岁，２０１４年６月就诊，主诉恶心，纳呆尿黄，目黄一月余，经输液西药治疗，效 果不佳。现证：神疲乏力，上腹胀满不适，右上腹疼痛，小便浓茶色，少而不利，大便粘．汤，色白． 为陶土色，舌苔厚腻，脉弦。肝功：黄疸指数５６单位，ｒＩ－ＩＴＩ’３２单位，ＧＰＴ６２５单位。皮肤巩膜重度黄 染，肝区叩击痛，肝肋下一攒指。西医诊断：急性黄疸性肝炎。中医辨证：黄疸，湿热瘀滞．湿胜于 热。治法：利湿化浊，清热退黄。方选
茵陈五苓散加味。猪苓２０９，茯苓２０９，泽泻３０９，白术１２９， 茵陈３０ｓ，
虎杖３０９，泽兰１５９，车前子２０９，（布包）郁金ｌＯｇ，６剂后精神好转，食欲增加，尿量增 加，颜色变淡，效不更方，守方继服１４剂，黄疸退，小便清，诸证消失，肝功化验正常。 讨论：导致黄疸的原因很多，但以湿邪为主因．金贵要略说：“诸病黄家，但利其小便”，历代医 家也认为“治黄必除湿．湿除黄自退”。指出了黄疸病治疗大法应以清热利湿，通利小便为主。此患者 辨证为湿热内蕴，湿重热蕴，胆汁溢与皮肤，故身目俱黄。脾胃湿困，浊气不化，脾胃功能阻滞，故 厌食，腹胀，便溏恶心。
茵陈五苓散中泽泻，猪苓，茯苓淡湿利水，车前子利水除湿，白术健脾运湿， 桂枝温阳化气行水，茵陈清热除湿，泽兰活血利水，郁金解淤止痛。诸药合用，体内湿热得解，湿有 去路，黄疸自消，方证相应，其效如神。 总之，五苓散方是一张利水方，是一张除湿方，是一张化气方，是一张消肿方，更是一张温阳．通 阳之方。本人用现代医学角度考虑认为还是一张调节内分泌．水盐代谢的主方。在现代疾病中应用频 率非常之高，特别是在代谢性．内分泌疾病中有很好疗效。发热汗出、口渴、小便不利是五苓散的主 证，或然证有：头痛、头晕、心烦、心下痞、水肿、心悸、失眠等。可见五苓散为外邪里饮，太阳阳 明太阴合病。临证中有上三个主证即可应用，无论是急性病或慢性病，不必顾及西医病名，有是证用 是方，就可有良效。仲景之书乃示人理法，而非全貌。临证或加味或减味，或加量或减量，或改变剂 型，或变化煎服方法，或合方，即可变化出千方万方，执简驭繁，以应无穷之变。辨证论治中医指导 思想下灵活应用五苓散，起效如神。吾师王得文老师讲：读经典，用经方，读医案，重临床，是我 们中医传承之重点。熟读《伤寒论》、《金贵要略》、《黄帝内经》，是要做一位明医之必备条件。通过 总结临证本人认为对下列疾病中通过“辨证论治”，五苓散有很高应用价值：１、洞泄；２、婴幼儿腹 一２４０一 泻；３、腹泻脱水；４、脂肪肝；５、水逆症；６、水饮头痛；７、美尼尔氏病；８、特发性水肿、心源性 水肿、阴囊水肿等；９、肾盂肾炎；１０、体腔内积液，如肝硬化腹水、心包积液、脑积水、关节腔积 液、胸腔积液、胃潴留、睾丸鞘膜积液（水疝）、肾积水、结核性渗出性胸膜炎、羊水过多等；１１、 尿崩症、小儿多饮症等；１２、眼科疾病，如急性青光眼、视神经乳头水肿、假性近视、夜盲症等。１３、 皮肤病，如扁平疣、黄色瘤、荨麻疹、脂溢性皮炎脱发、多形性红斑、脓疱疮、水痘、带状疱疹、顽 固性湿疹、手足的水疱性湿疹等皮肤病。１４、抗生素腹泻及呕吐；１５、内分泌疾病，如肥胖、脑垂体
