乌梅丸的辨证思路(厥阴病)

​男，42岁。上腹疼痛，反复发作，犯病时多在深夜，疼痛极甚，辗转不安，默默不语，呻吟不停，伴有恶心，每次犯病1～2日不能食，起病已7～8年之久，现发病逐渐频繁，每月约发3～4次，曾多次经北京几个医院检查：胃肠、肝胆、胰等皆无异常，诊为肠神经官经症，屡治罔效。观其形体消瘦，神郁不乐；询其脘腹喜热，四肢欠温；望其舌质偏暗，苔灰微腻，脉沉细弦。

具体辨证分析：

因病人发病时间较长且病症繁复，若截去最为复杂的长期不规律发病，把病案改为：上腹疼痛，疼痛极甚，辗转不安，默默不语，呻吟不停，伴有恶心。经医院检查：胃肠、肝胆、胰等皆无异常，诊为肠神经官经症。观其形体消瘦，神郁不乐；询其脘腹喜热，四肢欠温；望其舌质偏暗，苔灰微腻，脉沉细弦。

这样再看更容易明白一些：这个人脏腑未见实质病变，可知是气血运行异常所致疾病；辨证为中焦虚寒气血不足，导致脾胃运化力弱，故而喜温（喜温原因之后分析），中焦及偏上部有郁堵，故而气血不通，上腹剧烈疼痛，以至辗转不安，默默不语，同时因有郁堵在消化道上部且脾胃运化力弱，出现恶心，而长期中焦运化不利，进一步加重整体气血偏弱，无法有效供给濡养四肢和头面颅脑，故而形体消瘦，四肢欠温，脉沉细弦（沉:气血在里；细:气血不足；弦:郁积不通），舌质偏暗，苔灰腻，同时神郁不乐。此时可以建中温补同时加以疏通。可考虑四逆散（建中疏通无形）合半夏泻心汤（温中疏通中焦有形）。但这个病人有明显的不规律阶段发病表现（如规律发病，七八年当知其规律和诱因，故可知无明显规律诱因，进一步可知诱因为不明显因素）

从反复发病来分析：首先明确一点，症状不等于疾病，症状的表现和程度跟病情没有必然联系，症状是平衡被打破的表现，它是打开人体黑箱的钥匙，但不代表疾病本身。不管是能量强弱还是郁堵轻重，人体在极端失衡状态下，会表现出症状的连续反应，但如果一个症状出现反复、不连续，就说明人体并非处于一个极端的失衡状态。这种症状不表现的时候，人体处于一种低水平的相对平衡，但这种平衡是不稳定的，会被一些因素（如饮食，天气变化等）干扰从而失衡表现出症状。所以这个人的病并不重，但身体处在一个低水平的不稳定状态上，当务之急是得让它稳定下来。

再分析一下腹部喜温：在温热状态下局部气血运行暂时加快（此时类似于补），而如果温热可以舒缓症状，说明温补的力量使气血运行趋于平衡和稳定，从而使郁堵减轻，疼痛减轻。所以这里要使机体气血平衡稳定需要温补。

另外这个病人后来发病的频率越来越高，提示身体陷入一个恶性循环当中，人体不断的寻求平衡，再破坏再平衡再破坏，不稳定的状况在加重，身体越来越难找到一个好的平衡点并维持稳定。

总结一下，整个治疗的方向就定下来了，最主要的是聚拢收敛温补中焦气血和疏通中焦，使局部可以有效疏通恢复平衡稳定状态。故考虑用药:乌梅酸平，可收敛中焦气血，黄连苦寒，可疏通中焦较有形的郁堵，干姜辛温，温中，甘草补虚而不滋腻，基本上乌梅丸的方义就已经出来了。再加上附子辛温，亢奋气血，黄芩苦平，半夏辛平，疏通中焦无形郁堵，细辛辛温，花椒辛温疏通上焦，柴胡苦平，强化中焦脾胃运化，即可解决问题。故处方:

乌梅15，黄连12，黄芩15，生半夏18，

炮附子15，干姜15，生甘草18，柴胡25，

花椒9，细辛12，党参18，当归15。5付

补充讲解：

该病案的关键在于疼痛的根源和阶段发病的原因。看到剧烈疼痛一般很容易想到是严重的瘀堵，而这个病人不是很严重的中焦淤堵，但中焦虚寒，整体气血偏弱，疼痛是气血不稳定状态下去冲击瘀堵造成的。所以这个病的问题核心不是瘀堵，而是怎么平衡局部和整体的能量分配。