 摘 要 血流导向装置（FD）治疗已经转变成为颅内未破裂动脉瘤的重要治疗方法，双联抗血小板（DAPT）方案可以减少FD植入引起的血栓形成事件，但同时存在出血并发症，如何选择达到最优效果是当前临床重要问题。来自美国UPMC卒中研究所和神经外科的Bradley A. Gross探讨了用于FD的不同抗血小板药物治疗方案，认为FD治疗需要至少6个月的双重抗血小板治疗，普拉格雷和替格瑞洛可能是降低抗血小板抵抗发生率的替代品，而低反应性或高反应性患者的双重抗血小板方案尚无更优调整方法。  【Ref: Tonetti DA. et al. Neurosurgery. 2020 Jan 1;86(Supplement_1):S47-S52. doi: 10.1093/neuros/nyz391】  研究背景 血流导向（FD）治疗已经成为颅内未破裂动脉瘤的重要治疗方法，然而，由于缺血与支架内再狭窄的风险使得FD需要使用抗血小板治疗方案，包括应用双联抗血小板（DAPT）方案来减少FD植入引起的血栓形成事件；同时DAPT在围手术期还需权衡出血并发症的利弊。来自美国UPMC卒中研究所和神经外科的Bradley A. Gross探讨了用于FD的不同抗血小板药物治疗方案，并检测其有效性。 研究内容 常用抗血小板药物 1. 阿司匹林 颅内FD的每日维持剂量为100至325mg阿司匹林。 2. 氯吡格雷 由于成本低廉、每天一次给药和大量有效性数据支持等优点，氯吡格雷是在FD放置后双重抗血小板方案中最常用的一线药物。 3. 普拉格雷 普拉格雷是新一代的噻吩并吡啶类药物，与氯吡格雷相比起效更快、疗效更高。这种新一代噻吩吡啶类药物成本较高，负荷剂量是60mg，每天一次。维持剂量为10mg（如果患者体重小于60kg，则为5mg）。 4. 替格瑞洛 替格瑞洛类似于氯吡格雷和普拉格雷，半衰期约为8小时。适宜对氯吡格雷抵抗的患者。每天两次，每次180毫克的负荷剂量和90毫克的维持剂量。 血小板抵抗试验 有多种检测抗血小板反应的量化测定法，包括出血时间、血小板凝集测定、血栓弹力图（TEG）和血小板功能测定等。这些测试中每一种都有局限性，目前使用最广泛的围手术期血小板测试是VerifyNow P2Y12测定法，这种方法即时检测便捷、有效而且准确。 血流导向植入的双联抗血小板方案 Pipeline栓塞装置(Pipeline embolization device,PED)在围手术期研究中，使用阿司匹林和氯吡格雷的DAPT方案来预防与导向装置相关的血栓栓塞并发症。首先给予负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷，后续给予至少30天75mg氯吡格雷和至少180天的100mg阿司匹林。在放置FD之前至少给患者使用5天双联抗血小板。 随着FD技术的进展，包括用合成的生物相容性聚合物进行表面涂层以及由此降低血栓形成，未来接受FD治疗的患者可能会消除使用双重抗血小板药物的需求。 血小板反应单位与预后的关系 在神经介入文献中，未经血小板反应单位(PRU)检测而放置FD的出血和血栓并发症发生率较低。在PUFS研究中，107名患者接受了未经PRU检测的DAPT，缺血性卒中3例（2.8%），同侧脑内血肿2例（1.9%）。目前在放置FD之前是否进行PRU检测是矛盾的，有些研究采用“未进行P2Y12抑制试验的PUFS研究，并发症率较低”证据，作为在临床上不使用P2Y12抑制试验的依据。但为了进一步减少与FD放置相关的出血和血栓栓塞并发症，血小板功能检测却又得到广泛应用。 值得注意的是，心脏病学的指南和共识是由成千上万的P2Y12抑制剂患者参与的研究发展而来；在考虑证据的稳定性时，目前没有足够的证据广泛推荐血小板功能检测，但血小板功能检测可以起到指导治疗的作用，特别是在抗血小板药物需要增加或减少的情况下。然而，对于接受神经介入手术的患者，还没有制定出这样的指南。 FD治疗破裂性动脉瘤的抗血小板治疗方法 FD治疗颅内破裂性动脉瘤仅限于一些个案报道，在这种情况下尚无抗血小板治疗策略的指南。在新近破裂的动脉瘤中采用抗血小板策略应考虑进行脑室造口术或分流术的可能，以及与FD放置相关的血栓和出血风险。两种常见的策略，一种包括急性使用糖蛋白IIb-IIIa抑制剂以及随后的双联抗血小板治疗，另一种为血小板功能检测后使用双联抗血小板。最近对破裂性动脉瘤放置FD的系统评价表明，动脉瘤再破裂的发生率相对较低（4％），但总体手术并发症发生率相对较高（18％），对于后循环动脉瘤甚至更高（27％）。 第一种静脉注射P2Y12抑制剂坎格瑞洛已用于脑血管的治疗，可以连续输注给无肠内途径的患者使用。坎格瑞洛是一种可逆的P2Y12抑制剂，尚无关于使用坎格瑞洛进行FD的数据，药物的可逆性和短的半衰期（3-6分钟）使其在急性破裂性动脉瘤FD置入情况下应用具有可行性。 抗血小板药物逆转 对于出现危及生命的出血或需要紧急手术的患者，抗血小板治疗的逆转是急需的。目前的神经危重症护理指南建议在这种情况下，用一个或两个血小板单位逆转P2Y12抑制剂。在需要逆转的噻吩吡啶治疗的患者中，血小板功能的恢复取决于P2Y12抑制的效力，氯吡格雷和替格瑞洛的恢复率最高。许多其他研究表明，血小板输注可有效逆转阿司匹林、氯吡格雷和普拉格雷的抗血小板作用，但血小板输注不能完全逆转替格瑞洛的抗血小板作用，快速逆转替格瑞洛的药物---单克隆抗体片段与替格瑞洛结合效果的研究正在进行中。 研究结论 至少6个月的双联抗血小板治疗是目前降低FD期间和之后血栓栓塞并发症风险的主要方法。早期的研究通常使用阿司匹林和氯吡格雷，而普拉格雷和替格瑞洛则可能是降低抗血小板抵抗发生率的替代品。尽管存在争议，但系统性的血小板功能检测研究表明，抗血小板低反应者的血栓并发症发生率更高，而高反应者的出血并发症发生率更高。然而目前没有数据表明，对低反应性或高反应性的患者的双联抗血小板方案调整后，发生这些并发症的风险会更低。 |
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