 2018.02.13 前言 在上一篇文章当中，王凯教授针对近视中的形觉剥夺模型、负离焦模型、调节滞后、调节误差以及调节波动等问题进行了详细的讲解。在本篇文章中，王凯教授继续就离焦与形觉剥夺中的周边离焦以及角膜塑形镜后脉络膜厚度的变化等问题进行更进一步的探讨。下面是王凯教授讲解的主要内容。    王凯 副主任医师，副教授，眼科学博士 现任职北京大学人民医院眼科与眼视光中心，北京大学医学部眼视光学院院长助理 《中国斜视与小儿眼科杂志》编委 《眼科大查房》杂志编委 《Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology》杂志审稿人 《IOVS》杂志审稿人 医促会视觉健康分会青委会副主任委员 北京医学会眼科学分会青委会委员 中华医学会行为医学分会科普学组委员 01 离焦与形觉剥夺 周边离焦理论 讲到这个周边离焦理论，大家知道周边离焦理论是怎么来的吗？美国一位知名的教授，他干了一件事情，把发育当中的猴子黄斑中心凹用激光烧掉，把-3D的透镜扣在猴子眼前，还能诱导出一个接近-3D的近视。得出的结论是周边视网膜是眼球正视化过程中的一个主要因素。这个结论我觉得大家只能听一半。为什么这么说呢？首先，我们的中央视网膜和周边视网膜是不是组成整体的一个视网膜？当他用激光把黄斑中心凹烧掉以后，眼球还是一个正常的眼球吗？它已经不是了。在这样的一种状态下，你说周边比中央更重要，或者周边起一个主要作用。我觉得这话完全不能这样去理解的。当然我们在临床中发现OK镜确实能抑制掉50%的近视增长。大家有没有想这个问题，很奇怪的。刚刚有给大家讲负镜诱导模型，如果在发育中的小鸡眼前加上凸透镜，它的脉络膜会增厚，它会出现远视漂移，相对于对侧正常发育的眼球，它是偏远视的，这时候我们一定能看到这个结果。也就是说正离焦它导致的是一个远视的结果。 OK镜我们经常说的理论是什么？是周边视网膜提供了一个正离焦。我们临床上看到的现象是度数还在增长。你们有没有说到逆转？这跟我们的动物实验是完全矛盾的。动物实验是要逆转的，人家是要变远视的。你的OK镜加上以后周边形成了这么大的离焦量，为什么是正离焦量？为什么度数还在增长，其实只是减慢了而已？并没有出现一个逆转。有没有思考过这个问题？这是矛盾的。这个后面我会讲，我只讲我的思考，这个文章没有发表，因为做起来也比较难。    我们现在知道一个问题，就是正离焦投射在视网膜前面，脉络膜会增厚，眼轴会增长变慢，负离焦正好相反。我们离焦导致眼球的变化，它是区域性的，如果你给左边的眼球一个正离焦，这部分可能就不长，给右边的眼球一个负离焦，这部分的眼球可能就长。它个数为整。你中央区黄斑区的眼轴是不是往后曲，取决于整个视网膜接收到光学信号综合的结果。究竟具体往哪长？这个不好说的。如果你都是往后曲的信号，它会往后拉长；但是如果你只给中间部分区域一个保护性的信号，周边给到是这种很强负离焦信号，眼轴一定会拉长。  这是我做的一只鸡的模型。这是鸡的眼球的横断面，这个黑色的区域很厚，对不对？这是脉络膜。但是同时我们注意到，周边的区域很薄，对不对？周边的脉络膜很薄，中央的脉络膜很厚。这是怎么回事呢？我给这只鸡的前面加了镜片，这只鸡的特点是什么？它的中央是一个平光，旁边是一个负透镜也就是近视镜，它是发散光线，所以它会导致一个问题。周边视网膜接收到的是负离焦信号。它会刺激眼球往后扩大，就在周边的位置往后扩大。大家想想我们10个或者50个人手拉手站在一起，如果旁边的30个人全都往后退，说得夸张一点旁边的40个人全都往后退，中间的10个人能呆住吗？呆不住。所以周边往后去了，它会拽着视网膜的壳往后走，往后走的同时，因为你中央是平光，在中央是平光的情况下，你整个视网膜往后走了，它是不是看不清楚了，这时候就会有个现象出来，脉络膜拼命的把视网膜往前推，这样能保证我们中央区的成像相对清楚，是不是这个道理？所以这幅图就很好的解释了我刚刚说的现象。就是说周边的离焦会导致眼球变大，负离焦我说的是。  角膜塑形镜后脉络膜厚度的变化 那么角膜塑形镜塑形以后，它的脉络膜是增厚的。这是上海复旦的陈志博士做的一个研究。这边是对照的，这边是一个角膜塑形镜以后的。可能大家看得不太清楚，给大家念一下。中央的位置大概是增厚了23.5微米，就是戴完塑形镜以后。而对照组这块是0.1，大家看到了吗？没有什么太大的变化。戴完角膜塑形镜之后，它的脉络膜是变厚的。所以，我们做视光临床的大夫经常会发现一个问题，你们在从业以后，有没有发现戴完角膜塑形镜以后他的眼轴反而从数据上来看是变短了的情况有没有？大家举一下手？都没有吗？我觉得在我的临床上很常见哦，这种孩子。这种变短说明什么？其实从某种程度上来说他并不是真正的变短。而是因为脉络膜之后的结果，它把视网膜往前推了之后。大家都知道A超测到内界膜，Master测到RPE，这两个测量不管测到哪个位置，说明它并没有跨过我们整个脉络膜的厚度。所以当脉络膜将视网膜往前推的时候，你测的眼轴是相对偏短的。 在这里面我的确在临床当中见到了个别非常有意思的现象。前两天有个病人是戴着多焦点软镜来的，这个病人我同时给他联合滴用阿托品。在上一周的时候他来找我复查了，半年的时间，你们猜猜他的眼轴怎么变的？缩短了多少？0.4毫米，同一个机器，而且用的是master。这个结果在我以前没有见过的。我见过的缩短只有数据上的缩短，一般来说0.1毫米，最多0.2毫米，不会再多了。0.4毫米意味着什么？我认为它可能有脉络膜以外的因素。他跟我说这样的主诉，你原来给我戴的软镜，我现在戴上去有一点点晕。我一直认为近视这个东西是可逆的，我不知道其他人怎么想。可逆的前提是它还处于眼球发育的过程当中，比如他10岁左右的时候，如果这时候我们给予恰当的干预，当然这个恰当的干预我们还没有发明出来。在某种干预下，我认为这样的近视应该是可逆的。因为所有动物实验都能看到这个结果。IOES这几年发表了一篇文章，在树鼩、豚鼠、鸡的试验中，全都看到了近视的逆转。我想问大家一个问题，为什么人就不行呢？这个没有道理，说不开说不通的。我认为有一种情况有可能让我们近视逆转，就是说比如这个孩子近视之后，眼镜摘掉，去山里呆一年休学一年。天天就摘掉眼镜看山，你视网膜接触的全是正离焦的图像，呆了一年之后去测一下眼轴，我觉得一定会变短。这种实验能不能做？我觉得现实当中做不了。所以我们问题的核心在哪里？在于孩子整个视觉体验当中，你能不能在他全部的时间点内全都给他一个视网膜前方的正离焦投射，成像在视网膜前面，以现有的基础来看的话，我觉得是达不到的。 我们为什么只看到了一直50%、70%的增长速度的一个效果？我认为这里面一个很大的问题就是，我认为OK镜在起近视保护这个作用的时间点，一定是在户外的时候。在室内的时候，在看书的时候，我认为这个作用会大打折扣。为什么？到时候再给大家讲。 调节时候周边屈光的变化 调节时候周边屈光的变化，实际上大家也统一不了。今天早上大家还在辩论这个问题。他们说调节的时候，周边的屈光会更偏向于负离焦，跑到视网膜后面去。确实有一部分人做出来的结果恰好与他们相反，所以这一部分是有争议的。 调节导致的RPR也就是视网膜相对周边屈光的变化，可以是正离焦可以不变也可以是负离焦，每个研究都不一致，现在很乱，这块没有一个特别好的说法。 关于离焦 起码我们知道： 1、关于离焦，正离焦导致脉络膜变厚了，保护近视，负离焦正好相反。这个结论是统一的。 2、离焦在视网膜的作用是区域性的，各自为政的，也就是说黄斑中心凹这个位置是不是往后曲，这是你整个视网膜最后大家举手表决的一个结果，并不是某一块说我要往前往后的问题。 3、除人类外（尚不清楚），但是目前来说，我认为那个病人0.4毫米眼轴数值的变少，靠脉络膜之后是没有办法解释的。0.4毫米相当于400个micron，400微米已经远远超过我们视网膜的厚度了。所以通过脉络膜之后去解释这个现象，我觉得解释不了。除人类以外至少在鸡、豚鼠、树鼩上，近视是可逆的。 4、近视是否进展？刚才也有说过，是综合视网膜离焦信号的的结果。目前没有任何一种方法，能够在我们全部的视觉体验当中，形成视网膜所有区域的正离焦。我们甚至连大部分区域实现正离焦这种结果都实现不了。那么大家肯定会这样想，我把眼睛摘掉之后，不戴了不就是正离焦吗？这里面是有个前提的，你摘了眼镜之后要看远处。所以家长问我要不要戴眼镜，我说如果是体育课，你100度的近视，可以把眼镜摘掉。为什么，因为这时候是一个充分的正离焦的暴露。但是500度我不建议摘镜。为什么？小孩可能因为眼睛看不清楚受外伤，所以不建议。 5、目前尚无法在视网膜所有区域形成正离焦。 离焦理论存在的问题 离焦诱导眼球发育方向的上限问题。我以前讲过很多次。如果给一个负透镜给-10D的镜片对变成-10D的近视，给-5D的镜片会形成-5D的近视。给+10D会变成+10D，给+5D会变成+5D。大家想一个问题，我给这只鸡-50D或者+50D，它会怎么变？我知道结论，大家猜一猜。认为它仍然向原来方向变化的举一下手？认为全都变成高度近视的举一下手。为什么会这么说呢？因为可能大家都会这么想，给了很大度数的离焦以后，是不是眼前一片白光？他实际上没办法看清楚眼前的图像，这是形觉剥夺对不对？你们肯定会这样认为的。但我给大家说真的不是。这只鸡既没有变成近视也没有变成远视。它的眼球就停止发育了，就在那里待着了。它不知道往左还是往右，所以这时候眼球就停在那了，不发育了。挺有意思吧，虽然看什么都看不清楚，但是它就不长了。这个问题怎么解释？我不知道怎么解释。所以它到了一定程度之后，没有办法去抵扣这个离焦的方向时候，就采取一种策略，我干脆不长，但是这种情况和我们的形觉剥夺模型是不一样的，你把它盖住以后它是疯长。所以这一块很有意思。所以到现在为止我不知道，我们人类的近视模型，是形觉剥夺模型还是负透镜诱导模型。可能两种因素都有。 还有一个动物实验正离焦诱导的远视漂移，不是近视。它跟我们临床上看到的角塑抑制近视是有矛盾的。按道理来说角塑很好呀，提供周边这么大的离焦量，它应该近视度数不长，不长甚至逆转。那么为什么我们没有看到这个问题。我们先从光学信号讲起，普及一点基本知识。 |
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