王凯：近视防控理论与技术“新进展”（上）

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2018.02.08

前言

在2017年国家级继续医学教育项目《儿童视力与眼病早期筛查干预技术学习班》中，来自北京大学人民医院的王凯教授为我们带来了《近视防控理论与技术“新进展”》的主题演讲，下面是王凯教授演讲的主要内容。

王凯

副主任医师，副教授，眼科学博士

现任职北京大学人民医院眼科与眼视光中心，北京大学医学部眼视光学院院长助理

《中国斜视与小儿眼科杂志》编委

《眼科大查房》杂志编委

《Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology》杂志审稿人

《IOVS》杂志审稿人

医促会视觉健康分会青委会副主任委员

北京医学会眼科学分会青委会委员

中华医学会行为医学分会科普学组委员

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前面的话

非常感谢李晓清主任和龙登虹主任举办这个学习班，给大家提供学习的机会。大家可以看到我的题目新进展上面打了个引号，我为什么这么说呢？目前的近视防控，没有太多的新进展。我说句实话，从上个世纪到现在，都已经半个世纪了，还是局限在阿托品、角膜塑形镜等这些手段，你看到大会上经常讲的都是这些东西。我们要提出我们自己的思考，因为本身我们还没有搞清楚它为什么会发生？为什么会进展？我们说的东西也不见得就对，因为如果说有一个统一的结论，我们就不用在这里讨论了。近视的复杂性就在于它现在都没有说清楚。所以我们先讲第一部分，就是离焦与形觉剥夺。

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离焦与形觉剥夺

这两个模型相信在座的很多学员老师都见过，两种经典的近视动物模型，第一种叫形觉剥夺模型，第二种是负离焦模型。形觉剥夺模型也就是说在发育当中的小动物眼前加上一个遮盖物，就如图上圆顶状白色的东西，扣在小鸡的眼球上，在第二天就会发现往近视方向漂移，一天比一天近视度数往上涨，这就是形觉剥夺模型。它的本质是什么？你的光高频的信号不管是什么样的高频信号，都没有进入你的眼球，这就是所谓的形觉剥夺模型。

那么负离焦模型呢？很好理解，在我们发育当中的动物加一个凹透镜，凹透镜本身是发散光线，发散光线之后，会导致视网膜的图像往后方走，这样一来大家想一想脉络膜怎么变？脉络膜变薄了，为什么？视网膜往后屈一点，它尽可能找图像所在的清晰的一个位置，长此以往的话眼轴就拉长了，近视就发生了。这两种模型本质上有着一定的差别，形觉剥夺模型一般来说没有上限，只要你的的遮盖物不去掉，近视会没完没了一直下去，它有一个特点就是它起始的时候速度没有那么快。你会发现第二天的时候，它的近视程度还没有负离焦模型那么明显，但是一旦它启动之后，往后的速度就会非常的快，这就是它的特点。一般负离焦模型，它取决于你给的近视度数有多大。比如说你给它1000度的近视眼镜，那么最后它会代偿出1000度左右的近视，也有可能不到还会稍微差一点点。这就是这两种模型的差别。

在我们临床当中，大家觉得我们青少年的近视患者会更贴近哪种模型？大家的想法差不多，我也觉得负离焦模型更加贴近青少年近视发展的过程。为什么这么说呢？调节之后，比如说看33公分物体的时候，晶状体不会动用3个D的调节，它有可能动用2.5个D就停止调节了。所以那个0.5D就是调节滞后。所以看书的时候你觉得这个是清晰的，但是实际上这时候最清晰的图像不在你的视网膜上，而是在你视网膜后方一点点的位置。

这里面就牵涉到一个问题，大家可能觉得，如果我的孩子近视了，给他带个花镜，不就能补偿他这个调节滞后的问题吗？我们现在这个渐变多焦点的框架镜，它有负加，是不是能够帮助我们改善调节滞后呢？我们想想，实际上从道理来说是对的。但是为什么现实当中不可能？你们想一想。我们建议小孩写作业的阅读距离是多少？33公分到40公分对吧？40公分有个2.5D的调节。我请大家去量一量6、7岁小孩子的胳膊，他们的胳膊有40公分长吗？你们量过吗？我量过，绝对没有。他把胳膊伸直了都没有40公分。在这种情况下，你要求他达到40公分的阅读距离，这根本是不现实的。所以我们的正负加镜是多少？1.5D、2D对不对？包括你们的渐变镜，你觉得够用吗？肯定不够用，对不对？不够用的话他肯定会动用调节，动用调节就会有调节滞后，那么是不是还是处于负离焦状态？这个问题解决不了。可能有人会说，如果是300度的近视眼看33公分的时候，是不是正好？那么你们有没有看到小孩的近视长到300度就不会再长了？没有这种现象，为什么？有没有想过这个问题？小孩谁会老老实实呆在33公分的距离？不会的。他会往前凑的，凑到20公分，需要5个D的调节。这时候即使有3个D的代偿，还需要动用2个D的调节，对不对？所以他只要动用调节就会有调节滞后。这个问题是绕不过去的。

所以近视防控的核心，我觉得还是和离焦有很大的关系。今天上午我们还在博鳌论坛上讨论这个问题，因为上午有个辩论赛，就是讨论周边远视性离焦到底是近视的原因还是近视的结果？我虽然上午是站在近视结果那一方帮他们去辩论，而且还赢了，但是实际上我的内心是站在对面那一方的。最早的时候，一位专家发表了一篇文章，他做了一个研究，发育7天的小鸡，给它加了一个镜子，这个镜子中间挖了一个洞，镜子的边上是-7D，他做出来的结果说，中间的屈光度不受旁边-7D的影响，就说没有导致近视，你们说这个结果对吗？我不做人身攻击，只是阐述他做这个实验的结论是没有导致近视。其实这个实验我也做过，而且我和加州伯克利大学的刘教授的结果惊人的一致，因为这两个实验我们俩都各自独自的重复过，区别就是我们中间不是掏了个洞，我们加了平光镜。周边是-5D或者-10D的镜子。100%能诱导出近视眼，而且这个近视眼的度数跟你周边负离焦的程度是直接相关的。如果周边是-5D那么最后也是接近-5D的一个近视眼。所以我高度怀疑这篇文章的结果，不知道是哪个环节出了问题。只能说他的结果和我们的不一样，我高度相信我们的结果。离焦是非常重要的一项东西，但是你说离焦以后，近视眼发生以后周边的离焦是不是远视性的离焦？肯定是这样的，它肯定也是一个结果，因为当眼轴拉长以后，我们近视眼更像一个橄榄球，所以周边的图像更容易选择在视网膜后方去，但是从原因来说，它也是一个因。

调节滞后

调节滞后带来的色差问题是什么？我们经常说到底红光好还是蓝光好是不是？大家都在纠结这个问题，你们觉得红光好还是蓝光好？从常规来说的话，饲养在红光下的小动物都会变成近视眼，对不对？为什么？因为红光的波长长，它的焦点更容易靠向视网膜后面去。

这时候我就想到一个问题，大家看这张图，这就是传说中的负离焦，对不对？就是焦点在视网膜后面的状态。红光的波长长，所以它的焦点更容易靠后。现在给大家提一个问题就是，如果我把这幅图像拆成3个通道，就是红绿蓝3个通道的话，你们认为哪个通道的图像是最为清楚的？蓝色对吗？因为蓝色更接近视网膜。所以从这张图来说的话，我们可以得出一个结论，如果你蓝色的图像越清楚的话，是不是说这种离焦不好？因为它焦点在后面。记住蓝色越清楚越不好。那么反过来是不是红色越清楚就好？

所以这里面有个很明显的矛盾在里面，跟我们的经验是不一致的。红光试验他会变成近视，但是如果你给他一个正离焦的话，红色图像反而更清楚。你们红绿平衡，咱们做那个综合验光台就是这么来的。所以这点并不矛盾。因为红光是单色光，两个都是单色光，这个是都混在一起的。而且这个实验的话，美国的一个教授也做过。用条纹去模拟它清晰度的时候，如果给它红色的条纹更清晰的图像在里面，这只鸡是不太变成近视的。大家都能理解了吧。所以关于颜色这一块，离焦导致的色差问题的争议是非常大的。

调节误差

我们还有一个问题就是，在室内和室外究竟有什么样的差别？很大的问题就是说在室外的时候，我们看到的图像基本上都是清楚的，因为室外的距离离我们人眼非常的远。即便是说你的朋友跟你迎面走来的时候，我们经常会打招呼，你打着招呼的时候你离他有多远？你不会凑着他的脸上跟他打招呼，对不对？一定是差不多隔着5米远的时候就给他打招呼了对不对？除非你没有戴眼镜。在室外的时候大多数图像都是清楚的，不管你眼睛盯着哪。所以它造成这种调节误差的区域就非常的少。但是在室内完全不一样。当我们的眼睛盯着电脑的时候，因为键盘的位置离我们的眼睛更近一些，所以他会甩到我们视网膜后方去，所以这一块就会显示出红色，它是一个负离焦的状态，一个不好的离焦在这里摆着。那么远处物体会呈现在视网膜前方，这是一个。当我的眼睛望向远处，比如说我盯着它的时候，键盘、鼠标离我们的眼睛会更近一些，所以就会甩到视网膜后方去，所以这边是红色的。如果眼睛看着A4纸的时候，周边就会变成蓝色了，因为这个区域离我远一些。那么大家可能觉得这种情况好。但是你看他拍摄的角度是不是有些问题？谁看书没事会这样子看啊？俯着看。你们有这种情况吗？没有的，你们都要立起来的。所以在室内，无论你的眼睛盯着哪个位置，也就是说你不可能保证你视网膜的所有区域成像都是轻松的。而且大部分区域都是不轻松的，对不对？这就跟我们的形觉剥夺模型很像，它只管黄斑中心凹的这部分相对清晰，相对清晰是指有部分调节滞后在里面。所以这部分相对清晰，其他部分都是不清楚的。这是我们室内与室外体验的特别重要的一点。

调节波动

那么看近的时候还有一个问题，就是说我们的调节微波动怎样？我们经常说调节微波动的指标，包括你的调节幅度是多少？调节反应是超前还是滞后？还有正相对调节和负相对调节这些东西。这里面有个微波动大家不要忘了，我们的调节并不是一成不变的，肌肉的收缩都是老老实实的待在那里。我们的睫状肌它在看近的它会收缩，收缩一段时间以后，它也会觉得疲劳，所以它是一种抖动的状态，它不可能一成不变的。如果你给调节看书当中的人眼去检测屈光度的时候，你会发现它的屈光度会处于一种波动的状态。那么这个是什么？调节微波动。看近的时候这种波动是显著增强的。微波动实际上是个什么问题，微波动就是说这个图像会在你前后发生微小的位移，它会前后抖动，结果你的大脑并没有意识到这一点，因为我们都觉得看书的时候挺清楚的，没有问题。但是这种波动是客观存在的。不过你的大脑把它看成一个稳定的图像而已，这个图像一定是不稳定的。

大家看一下这个就是微波动，很明显的抖得很厉害。但是如果是同一个人，我让他去看远的时候去测屈光度的时候，它是很平很平的一条直线，不能说是一条很直的直线，有个别地方会有一些弯，但是比这个要强太多了。