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“三纲鼎立”学说是后世在《伤寒论》研究过程中形成的一个重要学说，发端于孙思邈用“麻桂青龙”来治疗伤寒的三纲思想（“夫寻方之大意，不过三种，一则桂枝，二则麻黄，三则青龙（指小青龙汤），此之三方，凡疗伤寒不出之也”），清代喻嘉言在《尚论篇卷一·论太阳伤寒证治大意》中提出：“风伤卫，则用桂枝汤；寒伤营，则用麻黄汤；风寒两伤营卫，则用大青龙汤。”后世称为“三纲鼎立”学说，遂使其广为流传。对此观点，后世颇有争议，不少学者认为风寒两伤营卫用大青龙汤之说，不足以和桂枝汤、麻黄汤比肩，尤其太阳伤寒系风寒合而为病，发则营卫俱伤，何来风伤卫、寒伤营之说？ 在《伤寒论》中，伤寒有广义与侠义之分。就太阳病篇的主要内容来看，论述的多为狭义伤寒，也就是《伤寒论·伤寒例第三》中所言：“冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒，触冒之者，乃名伤寒耳。”至于后人所谓的太阳温病（太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。……），结合仲景原文来看不过是外感风寒误治后的变证（坏病）。对于外感风寒初起，仲景根据感邪后患者临床表现的不同，将其分为中风（太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。）和伤寒（太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。）两大类，并主以不同的方剂来治疗。正如《伤寒指掌》所言：“凡风寒初感，先入皮毛肌表，外症便有头痛，项强，身痛，腰痛，骨节烦疼，发热，恶寒，此皆太阳经之见症（太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。）。如无汗而脉浮紧，此营卫俱强而表实也，用麻黄汤以发表，使营卫之邪，从皮毛而出，则诸症自除矣；如脉浮而弱，汗自出者，此营强卫弱而表虚也，用桂枝汤以解肌，使营卫和，而邪自解矣。”其实，证之当今临床，外感风寒初起，在发病上的确常见三种类型，孙思邈所谓的“麻桂青龙”之说，的确很有远见卓识，切合临床实际。愿不揣鄙陋，略为发挥之。 风寒之邪为病，自皮毛而入，发则循腠理、伤营卫。体质盛壮之人，多皮苍肉实，感邪则腠理闭固，以拒邪气；然风寒内侵，郁遏营卫，正邪交争于表。故卫气被遏则恶寒，营气不行则身痛，太阳经气不利则头项痛、腰脊强，邪正交争剧烈则持续发热（多为高热），腠理闭固则无汗，恰似一派寒邪郁遏之象，故曰伤寒。腠理疏松之人，素面白肌弱，感邪则城门（玄府）大开，令邪气直逼肌肤；邪盛正弱，营卫自乱，正邪相争于肌表。故卫气虚则恶风（遇风则卫气愈泄），营气弱、玄府开则出汗，邪正时有交争则间断发热（多为低热），营卫受损则脉缓，恰似一派风气开泄之象，故曰中风（风寒伤人致伤寒、中风之理，详见拙作《小中医成长记——听故事，学伤寒》第二章）。以上两类都为平人（平素健康无病之人）外感（风寒），但“肺主皮毛”，若肺有宿疾，外窍必为之不利，极易触冒外感邪气，发病后又容易内外相召，呈现表里俱病（《内经》谓“形寒饮冷则伤肺”）。观临床有哮、喘诸疾者，素有痰饮内伏之宿根，冬日最畏风寒，感邪则表里俱病，外为恶寒、发热，内有咳、痰、喘、息。此时仲景无问表实还是表虚、中风抑或伤寒，均以小青龙汤主之。所以大家在小青龙汤条文中也就找不到有汗还是无汗、脉紧还是脉缓，只要见外寒内饮、表里俱病，便可放胆用之（证之临床，患者多见恶寒发热、劳动或咳喘则虚汗出，当多属表虚中风）。揣测仲景用麻桂之意，远不在于仅发汗解表，更借麻黄以平喘咳、桂枝以化饮邪，当属表里同治之法。 至于大青龙汤证，个人认为当属伤寒之重证，仍隶属于麻黄汤类方范畴，其证因外寒郁遏甚而卫气不得出入，故郁而化热，扰心而出现烦躁，故仲景增麻桂用量并加石膏以发之。另外，书中还有麻桂合方，则为太阳伤寒后期、邪轻症微的调治之剂，非太阳伤寒起手之法。因此，临床太阳伤寒初起（结合现代医学临床多为病毒感染，若外感风热则多合并细菌感染或为细菌感染，病多起于少阳），外感风寒袭表，若发为表虚中风证，主以桂枝汤及其类方；发为表实伤寒证，主以麻黄汤及其类方；若素有肺疾发为外寒内饮伤肺证，则主以小青龙汤，是为太阳伤寒之“起手三法”（套用柯云伯之阳明起手三法）。以上鄙见，暂且称为太阳伤寒“三纲鼎立新论”，以博人眼球，请高手正之。 |
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