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陈 光1，2 何庆勇1 (1 中国中医科学院广安门医院，北京，100053； 2 北京中医药大学，北京，100029) 摘要：本文较全面地总结了何庆勇副教授运用《伤寒论》中小柴胡汤的临床经验。其运用小柴胡汤，注重方证辨证，七大方证，但见一症便是；力求原方原量，遵循仲圣原方药物配比；重视煎服法，去滓再煎；擅长叠用活用经方，治疗内科多种疑难杂症，常效如桴鼓。 关键词：小柴胡汤；方证辨证；临床经验； @ 何庆勇 何庆勇副教授系中国中医科学院广安门医院副主任医师，勤求博采而唯尊仲景，谨守方证辨证且善用经方，屡屡临床收效颇佳，对于小柴胡汤的运用更是旗帜鲜明，炉火纯青。临床上何师将小柴胡汤运用于符合“口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”方证之一的高血压病、冠心病、肝硬化、胃食管反流病、胃炎、更年期综合征等多种疾病，莫不应手辄效。现将其运用小柴胡汤的临床经验总结如下。 1 小柴胡汤的方证心悟——七大方证，但见一症便是何师在临床中运用小柴胡汤注重方证辨证。“方证”的辨证最早由唐代孙思邈提出，其《千金翼方》收录《伤寒论》时将“方”附于“证”之后，大改王叔和撰次《伤寒论》“证”下边没有“方”的格局。刘渡舟教授在《方证相对论》中提到：仲景之方来源于伊尹的《汤液经法》。而仲景总结了六经辨证的规律，又厘定了主证、兼证、变证和夹杂证4个层次，并根据临床实践将伊尹之方与“证”对应起来。所以在临床应用时，应先抓主证，尤重方证辨证[1]。经方大师胡希恕认为：经方的辨方证，是辨证的尖端。但其并非简单地“方证对号入座”，而是体现八纲辨证的六经辨证[2]。 1.1 小柴胡汤方证 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”[3]所以只要见到小柴胡汤的主要方证之一即可用之。日本医家汤本求真在《日医应用汉方释义》中指出小柴胡汤的主要方证是胸胁苦满[4]。而已故的伤寒大家刘渡舟教授认为小柴胡汤的主要方证是口苦[5]。当代经方名家胡希恕则认为往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，为小柴胡汤的4个主要方证[6]。而何师则注重反复推敲揣摩《伤寒论》原文和考证文字。《伤寒论》中有关小柴胡汤的条文有第37、96、97、98、99、100、101、103、144、148、149、229、230、231、263、266、279、294条以及《金匮要略》中15篇第21条、17篇第15条、21篇第2条、22篇第1条。综合以上条文和相关文献的数据挖掘的结果[7]，并结合多年临床实践，何师认为小柴胡汤的主要方证是口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。“苦、干、眩者，皆相火上走空窍而为病也”[8]，往来寒热为邪在半表半里，阴阳相争[9]，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食为胆气不疏，木邪犯土[10-12]，而临床运用小柴胡汤的关键在于明确小柴胡汤这七大方证的具体内涵和外延。比如“往来寒热”这一方证，在何师看来，除了“恶寒与发热交替出现”等各种外感发热[13]之外，内科常见的“既怕热又怕冷”的症状也属于“往来寒热”的范畴，因为“血弱气尽，腠理开”而怕冷与“邪气因入，与正气相搏”而怕热可同时出现，不一定交替出现。临床上凡是遇到主诉为“既怕热又怕冷”的患者，运用小柴胡汤，多有佳效。再比如“胸胁苦满”中的“苦”是“以……为苦”的意思，即为胸胁以满为苦，可引申为若张开双手臂敲打两胸胁部即觉舒畅。“心烦喜呕”中“喜”表达频次多，也可表达喜欢，即为心烦而多呕，但呕后觉得舒服。而此七大方证体现“正虚邪结，胃气不和以及气滞、食积、水饮、热郁4种病理变化”[14-15]的病因病机，抓住病机便可拓展用方。 根据上述假定和理论关系，按照墙夼水库的具体条件和不同泄洪、调度方式的数学模型，编制出双库调洪演算计算机计算模型。通过建立函数关系，采用试算法求解，利用二分迭代法，求解东、西库水位和连通沟过水流量。 1.2 小柴胡汤方证鉴别 虽然只要出现小柴胡汤的一个主要方证即可应用小柴胡汤，但也不是一定要用小柴胡汤，这需要与其他经方鉴别应用，鉴别的要点为主要方证的细微差别和兼症。小柴胡汤方证的“口苦”为早上3点到9点出现或加重，因为口苦为热蒸胆气上溢所致，而寅至辰时即少阳病主时肝胆之气上升明显[16]，故此时口苦明显，以及饮食时出现的口苦，即“嘿嘿不欲饮食”。小柴胡汤的“目眩”不同于苓桂术甘汤和真武汤的“起则头眩”或者泽泻汤的“任何体位都晕”，而为闭眼则晕，头眩眼花[17]。“往来寒热”为“热已而寒，寒已而热”[18]，其不同于补中益气汤之“见风见寒，或居阴寒处，无日阳处，便恶之也”[19]的稍冷点怕冷，稍热点怕热，得凉、减衣、沐浴而热减，即寒热与环境温度和衣服的多少有关。“胸胁苦满”不同于“心下”不适的“按之痛”的结胸证或“按之不痛”的痞证，有时患者描述不清，可借鉴汤本求真的触诊的办法鉴别，即让患者平躺蜷腿，用手指自双侧肋缘向胸腔深按，若在有抵触感时强压之会痛则为“胸胁苦满”[20]。另外，由98条可知：即使有主要方证出现，若患者脉迟浮弱，则为三阴病，而非脉弦之少阳病，不可用小柴胡汤。对于“嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”的方证，如果是因为饮水而会诱发恶心呕吐，则不可单用小柴胡汤，而应用小柴胡汤合五苓散。若见七大方证以外还有腹痛的症状，根据100条，应该先用小建中汤，不见效再用小柴胡汤，体现先补后和的治法。对于其他经的疾病应与小柴胡汤鉴别应用的条文体现在第229条和230条，若见阳明病主要方证“发潮热”，如果大便干可用承气之剂，但若大便溏，再加上小柴胡方证“胸胁满”的应该用小柴胡汤；若见“不大便”的，若舌苔为黄或黑则为阳明病，若舌苔为白色，再加上小柴胡汤方证“胁下硬满”，则应用小柴胡汤。 “你再找个女人吧！”我再次向他提议。我真的希望他再找个女人，相守着过完下半生。我知道，父亲的潜意识里还存在一丝念想，他还以为跑了路的那个女人有朝一日会回心转意，再来找他。 2 小柴胡汤药物剂量——药物配伍比例古人曾有“中医不传之秘在用量”之说，清代名医王清任明确指出：“药味要紧，分量更要紧”。近代名医岳美中先生亦云：“中医治病的巧处在分量上”。当代傅延龄教授认为：方药的剂量是影响疗效的一个极为重要的因素[21]。何师临床则力求仲景原方原量，但更重视药物配伍的比例。小柴胡汤原方剂量为柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升，炙甘草三两，生姜三两，大枣十二枚。根据汉代剂量的考证，1斤等于16两，1两相当于现在的13.92～16.14 g[22]，所以柴胡半斤为8两，约为120 g，黄芩约为45 g，人参约为45 g，半夏半升相当于42 g，炙甘草45 g，生姜45 g，大枣12枚，约为30 g[23-24]。这些剂量远超过中华人民共和国药典的剂量上限，所以何师在临床中更注重原方剂量的比例关系，虽然减量应用，只要比例遵从仲景，往往也可收效。对于小柴胡汤，何师尤其注重柴胡和人参的比例关系，他认为柴胡至少是人参的2倍，若人参量大于柴胡，柴胡则成为补中益气汤中升举阳气的作用，失去疏肝泄热的作用。所以何师的临床常用剂量为：柴胡18～24 g、黄芩9～12 g、人参(可用党参或太子参代替)9～12 g、半夏9～12 g、炙甘草9～12 g、生姜9～12 g、大枣6～8 g。 3 小柴胡汤的煎服法——去滓再煎煎服法是指汤药的煎煮和服用的方法。《伤寒论》“煎”与“煮”的概念是不同的，水药同熬叫“煮”，去渣后单熬药汁才叫“煎”[25]。仲景往往用加水量和煎去量或煎取量来描述煎煮汤药的程度。服法在《伤寒论》中全为“温服”，除了桃核承气汤注明为“先食”之外均为餐后服，仲景对于服药的量和次数都十分讲究。刘渡舟、仝小林等众多医家都认为经方的煎服法直接影响经方的疗效[26-27]。何师认为小柴胡汤临床取效的另一个关键是必须重视煎服法——去滓再煎，即必须先“煮”(水药同熬)后“煎”(去滓后单熬药汁)，并非现在常用的两次分煮，然后将两次水药同熬的药汁兑在一起的煎煮方法，而是根据《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第96条中“以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升”小柴胡汤的煎煮方法，应该先水药同熬至水一半，去滓后再单熬药汁至水一半。例如何师曾治一患者，主诉“口苦”“胸胁苦满”1年余，诊之“脉弦”，遂用小柴胡汤原方，数10剂未见全效，改变煎煮法，去滓再煎后，1剂而愈。 4 小柴胡汤的合方清代唐荣川《中西汇通医经精义》：“两证并见，则两方合用，数证相杂，则化合数方而为一方也。”[28]矢数道明于《临床应用汉方处方解说》提到：“合方，两方以上合为一方使用之意。”[29]合方定义就是以方剂基本方为基础，将两个方或两个方以上的方剂相合，再构成一个新的方剂，以增加相对应的适用疗效，并扩大方剂的治疗范围，系复合方剂化裁的特殊形式。当代聂惠民教授认为合方的优势在于扬长避短、功效累加、产生新效[30]。经方运用的灵魂在于活用，而何师认为经方活用的关键在于经方的合用(叠用)。而何师运用合方的基本原则是方证辨证，有是证用是方，但有些主要方证较多以及合病或并病或兼病比较复杂的时候，如果只用一个经方不能解决所有主要方证或者照顾兼证的时候，需要选择适合的两个或数个经方合在一起应用。何师运用小柴胡汤合方的临床经验是：若症见口苦、咽干、口渴、目眩、身热、腹泻、小便不利等，则用南宋《仁斋直指方论》的柴苓汤，即小柴胡汤与五苓散的合方，何师的临床常用剂量为：柴胡18～24 g、黄芩9～12 g、党参或太子参9～12 g、半夏9～12 g、炙甘草9～12 g、生姜9～12 g、大枣6～8 g、猪苓12～15 g、茯苓12～15 g、泽泻18～20 g、白术12～15 g、桂枝8～10 g。若症见胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心下胃脘部痞结疼痛且有压痛者，则用清代《通俗伤寒论》的柴陷汤，即小柴胡汤与小陷胸汤的合方，何师的临床常用剂量为：柴胡18～24 g、姜半夏18～24 g、黄连3～4 g、桔梗18～24 g、黄芩9～12 g、瓜蒌仁25～30 g、枳实18～24 g、生姜汁9～12 g。若症见口苦、胸胁苦满、心烦、坐卧不安者，则用明代《扶寿精方》的柴胡栀子豉汤，即小柴胡汤与栀子豉汤的合方，何师的临床常用剂量为：柴胡18～24 g、黄芩9～12 g、党参或太子参9～12 g、半夏9～12 g、炙甘草9～12 g、生姜9～12 g、大枣6～8 g、炒栀子7～10 g、淡豆豉15～18 g。若症见咽干、胸胁苦满、舌质紫暗、舌边尖瘀点瘀斑明显者，则用小柴胡汤与桂枝茯苓丸的合方，这是何师临床上治疗许多疾病的一个经验方，何师取名为柴胡桂枝茯苓汤，何师的临床常用剂量为：柴胡18 g-24 g、黄芩9～12 g、党参或太子参9～12 g、半夏9～12 g、炙甘草9～12 g、生姜9～12 g、大枣6～8 g、桂枝12～18 g、茯苓12～18 g、桃仁12～18 g、赤芍12～18 g、牡丹皮12～18 g。 参考文献： [1]刘渡舟.方证相对论[J].北京中医药大学学报，1996，19(1):3-5.[2]冯世纶.辨方证是辨证的尖端——“方证对应”的科学内涵[N].中国中医药报，2011-01-11(4). 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(2014-04-14收稿 责任编辑：曹柏) Clinical Experience of Associate Professor He Qingyong in Applying Xiaochaihu Decoction Chen Guang1,2,He Qingyong1 (1 Guang'anmen Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China;2 Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China) Abstract：This paper summarizes associate professor He Qingyong's comprehensive clinical experience of applying Xiaochaihu Decoction in Treatise on Cold Pathogenic Diseases.He always attaches importance to the differentiation of decoctions and symptoms,locating the most important symptom,complying with the original composition and proportion of the dosage as well as the way of boiling and taking the decoction.He uses Xiaochaihu Decoction flexibly and is good at combining Xiaochaihu Decoction with other classic decoctions to cure some difficult diseases. Key Words：Xiaochaihu Decoction; Differentiation of decoctions and symptoms; Clinical experience; @ He Qingyong 基金项目：国家自然科学基金项目(编号：81202803) 作者简介：陈光(1991—)，在读硕士，研究方向：经方治疗疑难重症 通信作者：何庆勇(1982—)，博士，副主任医师，副教授，E-mail：wdclgz0000@163.com 中图分类号：R249;R222.2 文献标识码：B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2015.01.018 |
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