肝应春促气血生化 肝藏血以化生血气

《黄帝内经》“肝生血”机制探析

“肝生血” 理论来源于《素问 · 六节藏象论》 曰： “肝者， 罢极之本， 魂之居也， 其华在爪， 其充在筋， 以生血气。 其味酸， 其色苍， 此为阳中之少阳， 通于 春气” 。 后世医家对此观点认可， 但对其解释不多。 马莳在 《素问注证发微》 中说： “吾身之血气， 皆由肝 而生也” 。 但未指出肝生血气的机制。 叶天士在《本 草经解》 中说： “肝者， 敢也， 生气生血之脏也” 。 《说 文解字》中云： “敢， 进取也” ， 《广雅》曰： “肝， 勇 也” 可见， 肝生血的机制与肝为罢极之本相关。 李念 莪在 《内经知要》 中认为 “肝为血海， 自应生血， 肝主 春升， 亦应生气” 。 此处则把肝生血理论和肝藏血理 论相联系。 肝生血理论对中医临床和养生均有指导 意义， 现遵其经义并结合后世医家观点， 探析肝生 血之作用机制。

肝应春促气血生化

肝应春， 春天是万物生长之始， 有促进血气生 化之力。 《素问· 五常政大论》 言： “敷和之纪， 木德 周行， 阳舒阴布……其政发散， 其候温和， 其令风， 其脏肝……其应春” 。 强调五气的宣布始于木， 木气 之生发应于春， 春木的德行布达于四方， 阳气舒， 阴 气散， 五行的气化方能发挥正常。 华佗《中藏经·论 肝脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》云： “肝者， 与胆 为表里， 足厥阴少阳是其经也， 王于春” 。 《素问·诊 要经终论》曰： “正月二月， 天气始方， 地气始发， 人 气在肝” 。 王肯堂《论治准绳杂病》 亦云： “木在时为 春， 在人为肝， 在天为风” 。 均认为五季之气五脏应 之， 肝气通于春。 以上均强调肝在五行属木， 在时应 春， 春季温升， 万物始生， 而肝阳应春乃具有生发的 特性。 张璐在 《张氏医通·诸血门》中言： “气不耗， 归精于肾而为精。 精不泄， 则归精于肝而化清血” 。 血气均来自脾所化生的水谷精微， 而肝可以化生清 血， 就依赖这些水谷精微以及肾泄之精， 两者汇集于 肝， 在肝中滋生成血液的新成分。 而《本草经解》在 解释续断时说： “肝者阳中之少阳， 以生气血者也” 。 《疡医大全》中说： “经曰肝主春， 其日甲乙， 东方生 风， 风生木， 木生酸， 酸生肝， 肝为阴中之少阳， 通于 春气” 。 指出肝以生血气是因为肝为阳中之少阳通于 春气， 春气生发， 万物具荣， 而人体感应春气， 气血 也顺其生发之性而旺盛。

现代对肝生血气的研究颇多， 并提出不同观点。 如： 叶蕾等 [1] 认为肝以生血气的实质是指肝为合成补 充和代谢交换血液营养物质的重要场所之一。 陈鹏 [2] 认为肝生血是因为中焦为气血生化之所， 而中焦应 包括肝胆脾胃， 说明化生血液是肝胆脾胃的协同作 用。 刘秀华等 [3] 则认为肝生血的源泉为脾胃化生的水 谷精微和肾所藏之精在肝胆生发之气的鼓动下而化 生为血。 笔者认为陈鹏的说法不妥， 中焦不应包括肝 胆， 中焦就是脾胃， 作者这样说是把西医的概念引入 中医， 混淆了中医中肝胆的位置， 肝肾同属下焦， 肝 的疏泄功能有助于中焦脾胃对饮食的消化吸收。 而且 《素问· 六节藏象论》 中说： “脾、 胃、 大肠、 小肠、 三 焦、 膀胱者， 仓廪之本， 营之居也， 名曰器……此至 阴之类， 通于土气” 。 可见这是中焦如沤完成食物消 化吸收的参与脏腑， 而没有肝脏。 叶蕾等则从西医的 角度阐释了肝生血的物质基础， 不足以对 “肝以生血 气” 中医内涵解释。 而刘秀华等对 “肝以生血气” 的 理解比较合乎中医理论， 首先明确指出肝生血气的物 质基础， 正如《张氏医通·诸血门》所描述的需有脾 所化生的水谷精微和肾泄之精， 再加上肝应春气， 春 气生发， 万物具荣之时机， 得春气相助， 以完成血气 茂盛， 其实肝以生血气， 不是肝可以产生血液， 而是 肝为血液的产生提供了一个促生之机、 之时。

肝藏血以化生血气

肝藏血为肝生血提供物质基础。肝藏血是指 肝具有贮藏血液、 调节血液运行和统摄血液 [4] 的功 能。 肝藏血出自 《素问·调经论》 ： “夫心藏神， 肺藏 气， 肝藏血， 脾藏肉， 肾藏志， 而此成形” 。 《素问· 五 脏生成》曰： “故人卧血归于肝” 。 徐彦纯在《玉机 微义》中说： “血受藏于肝” ， 严用和在《严氏济生 方》中言： “肝为血之库府” ， 后世还将肝喻为 “血 库” “血府” “血室” 等， 以上均说明肝具有贮藏血 液的功能。 清代张璐在《张氏医通·诸血门》中论述 “气不耗， 归精于肾而为精。 精不泄， 则归精于肝而 化清血” 。 证明肝能生血。 唐容川在 《血证论·吐血》 中指出： “肝为藏血之脏……司主血海， 冲、 任、 带三 脉又为肝所属， 故补血者， 总以补肝为要” 。 中药中的 补血药多数以入肝经为主， 如当归、 白芍、 熟地黄、 何首乌、 阿胶等。 若肝不能生血， 则补血就不必 “以 肝为要” 。 现代医学认为肝脏是血液中营养物质合成 与交换的场所 [5] 。 同时， 从现代医学的角度分析， 人 体消化吸收的精微物质， 在肝内完成一系列的物质 转化。 如在肝脏内血液中多余葡萄糖转化成肝糖原 储藏起来， 肝细胞的内质网合成血浆蛋白， 构成血液 的主要成份。 人体中参与新陈代谢化合作用的多种 物质都在肝脏中合成， 如多种凝血、 抗凝物质、 纤溶 物质、 运铁蛋白、 运血红素蛋白等。 总之， 肝藏血为 肝生血提供物质基础。

肝助他脏以生血

1. 肝主生发， 助脾运化， 促血化生 脾统血而 主运化， 为气血化生之源， 为后天之本。 但脾运化 水谷、 化生气血的作用， 有赖于肝的疏泄功能。 肝主 生发， 通过调节气机的疏泄作用， 促进脾的运化水 谷功能， 从而促进气血化生精微物质的形成。 《素 问·宝命全形论》曰： “土得木而达” 。 肝主疏泄， 调 理气机， 推动脾的运化功能。 肝为厥阴风木， 风行开 泄， 而脾属土， 容易遭受湿邪困厄， 所以在风木的开 泄下， 脾土可以更好地发挥主运化的作用。 诚如《读 医随笔 ·升降出入论》 中对肝脾之间的关系的论述： “脾主中央湿土， 其体淖泽……其性镇静， 是土之正 气也。 静则易郁， 必借木气以疏之……故脾之用主于 动， 是木气也” 。 《医碥· 五脏生克说》 言： “木能疏土 而脾滞以行” 。 均说明肝木对脾土的疏泄作用， 而唐 宗海在 《血证论·脏腑病机论》中则强调肝主疏泄功 能可以促进脾胃主运化功能， “木之性主疏泄， 食气 入胃， 全赖肝木之气以疏泄之， 而水谷乃化” 。 《中医 汇通医经精义》说： “肝属木， 能疏泄水谷， 脾土得肝 木之疏泄则饮食化……故肝为脾之主” 。

肝主生发， 能促进脾胃的运化。 例如枳术丸， 《成方切用》认为其功能是 “消痞除痰， 健脾进食” 。 《本草纲目》说： “消痞强胃， 久服令人食自不停也” 。 枳术丸药有三味， 一是白术， 二是枳实， 还有 一味药是荷叶。 李东垣直到老年才悟出张洁古枳术 丸中用生荷叶的道理。 其用意正是因为荷叶 “其色 青， 其形仰， 其中空， 其象震（震仰盂） ， 感少阳甲胆 之气。 烧饭合药， 裨助脾胃而升发阳气” （ 《本草备 要》 ） 。 震， 《易·说卦》云： “万物出乎震。 震， 东方 也” 。 《春秋繁露·阴阳位》曰： “阳气始出东北而南 行” 。 李东垣在《内外伤辨·辨内伤饮食用药所宜所 禁》中说： “当是之时， 未悟用荷叶烧饭为丸之理， 老年味之始得， 可谓奇矣。 荷叶之物， 中央空， 象震卦 之体， 震者， 动也， 人感之生足少阳甲， 胆者， 风也， 生化万物之根蒂也……荷叶之体， 生于水土之下， 出 于污秽之中， 不为所染， 挺然独立， 其色青， 形乃空， 青而象风木者也， 食药感此气之化， 胃气何由不上升 乎？ 其主意用此一味为引用， 可谓远识深虑合于道者 也” 。 所以， 肝气生发能促进脾胃运化， 从而促进气 血生化。

2. 肝助肺生血 肝吸纳清气助肺主气， 形成宗 气， 促血的化生。 《难经· 四难》云： “吸入肝与肾” 。 《外经微言 ·呼吸篇》说： “心肺主呼， 肾肝主吸， 是 呼出乃心肺也， 吸入乃肾肝也” 。 《医方论·理气之 剂》言： “气也者， 人之所赖以生者也。 大气积于胸 中， 归于丹田， 呼出则由心达肺， 吸入则由肝纳肾， 无 一处不到， 无一息或停” 。 肝肾都有纳气之功。 肝肾 都具有摄纳肺所吸入的清气， 防止呼吸表浅的生理 功能。 由肺吸入的清气必须下达到肝肾， 由肝肾来摄 纳， 这样才能保持呼吸运动的平稳和深沉， 从而保 证体内外气体得以正常交换。

肝助肺司呼吸， 促血液生成。 肝主疏泄， 调节气 机的升降。 肺为华盖， 居胸腔的顶端通天气， 天气 以降为安， 所以肺气以降为安。 而肝应春， 主春生之 气， 以升为安， 肝气升正常则肺气降方可正常， 有升 有降， 气的运动才正常。 肺应西方主降， 而肝应东方 主升， 一升一降也可调理气机的运转。 肺气的降需 要肝气的升以辅助其降。 故肝助肺司呼吸之气。 肺 吸入天之清气和脾胃所化生的水谷精气在肺中混合 形成宗气， 宗气聚集于胸中， 贯注于心肺之脉， 以行 呼吸， 贯心脉以行气血。 宗气使呼吸可以自如的一 呼一吸， 血脉也伴随着宗气的运动而运行。 《难经 正义 ·六十四难》说： “过心入肺， 呼出炭气， 吸入养 气， 复化为赤血” 。 故肝吸纳清气助肺主气， 形成宗 气， 促血的化生。

3. 肝助肾精化血 《素问·六节藏象论》说： “肾者主蛰， 封藏之本， 精之处也” 。 肾藏精， 精化 血。 肝肾为母子关系， 肝主生发， 主疏泄， 促进肾精 化血。 朱震亨云： “主秘藏者肾也， 司疏泄者肝也” 。 《辨证奇闻·安胎》说： “养胎系肾水， 然必肝血相 助， 肝血最不可缺也。 肝舒则肝气不闭， 肝血自不下 藏， 灌注胞胎， 以助肾” 水。 《辨证录·安胎门》说： “夫养胎系肾水， 然非肝血相助， 则肾水亦必有独力 难支之势。 使肝经不郁， 则肝气不闭， 而肝血亦舒， 自 然灌注于胞胎， 以助肾水之不足” 。 《理瀹骈文》 曰： “肝为血海， 藏血故也” 。 而《读医随笔》中说： “肝 藏血， 非肝之体能藏血也， 以其性敛故也” 。 陈钢 [6] 认 为肝统摄血液是肝藏血含义之一， 肝统摄血液防止 血液溢出， 肝调节全身各部的血液质和量的分布， 有 助于肾藏藏精。 因此， 肝调节血量和血的分布而帮助 精血的互化而助血生成。

4. 肝助心生血 肝与心为母子关系， 肝能助心 生血。 《灵素节注类编·阴阳脏腑总论》说： “是故 不足， 则以相生者助之， 如补肝助心之类” 。 肝的生 发助心火化赤为血。 唐容川 《本草问答·卷二上》说： “心火生血尤赖肝木生火， 此是虚则补其母之义， 故温肝即是温心。 肉桂大辛， 则大温， 虽得金味， 而 实成为木火之性， 故主人心肝血分， 以助血之化源。 桂皮尤能上行， 张仲景复脉汤用桂枝， 取其入心助火 以化血也” 。 他说： “当归……得木之性……助心生 血” 。 又云： “奉心火之化， 而变为血， 《内经》 所谓心 生血者， 此也。 当归辛苦， 温烈之气， 正所以出心火之 化， 以其油润生汁， 以其辛温助心火之化， 其功专生 血， 更无别药可以比拟也” 。

纵观， 肝之所以能生血， 与肝应春促气血生化、 肝藏血以化生血气、 肝助他脏以生血息息相关。 肝 生血是肝应春生之气， 有促生、 催生及生发作用， 能 助他脏以生血。 肝可以通过应生发之机， 调节各脏 腑生血功能， 从而协助各脏腑完成血的生成。 《黄帝 内经》提出 “肝生血” 论， 为临床从肝论治血虚提供 了理论基础。

来源：中华中医药杂志 作者：杨芳艳 陈钢 柏琳娜 张建伟