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髋关节翻修术前，准确判断髋臼侧骨缺损的分型十分重要，一方面是为医学交流提供一个共同语言，否则会出现“鸡同鸭讲”的情境，一百个医生的脑子里有一百个不同的画面。另一方面有助于充分评估缺损严重程度，从而针对性地制定翻修方案。术前做到知己知彼，术中方能有的放矢。 髋臼骨缺损分型众多，如美国骨科医师学会（AAOS）分类、Engh分类、Chandler分类、Gross分类、Paprosky分类、HungerFord分类等，其中以Paprosky分类和AAOS分类较为常用。 Paprosky髋臼骨缺损分型最早由Paprosky教授于1994年提出，后续Paprosky教授本人在多篇文章对这一分型进行过多次阐述，Paprosky髋臼骨缺损分型存在一个动态演化的过程。总体来讲，Paprosky 髋臼骨缺损分型是基于 4 个参考指标而制定出来的：（1）髋臼中心位置的改变；（2）泪滴破坏的程度；（3）坐骨骨溶解的程度；（4）Kohler线的完整性。其中泪滴的破坏提示髋臼下内侧壁的骨溶解，包括髋臼前柱下方、耻骨支外侧以及髋臼内侧壁。Kohler线也即髂坐线代表前柱中段和臼底完整性，假体越过Kohler线提示髋臼前柱骨缺损。坐骨骨溶解代表髋臼后柱下方的骨破坏情况。 基于以上4个解剖结构的改变，Paprosky教授将髋臼骨缺损分为I、II、III三型，其中II型又被细分为A、B、C三个亚型，III型被细分为A、B两个亚型。然而，我们在翻阅文献资料和学术专著的过程中，发现诸多国内和国际学者对Paprosky髋臼缺损分型的注解多有不尽相同之处，且主要存在于对II型和III型缺损的臼杯移位距离的定义和标准不同，以及臼杯移位距离的测量方法存在差异。有学者将臼杯移位2cm作为区分II型和III型髋臼缺损的标准，而有的学者则选择3cm的移位距离。此外，我们发现很多学者对臼杯移位的定义较模糊且偶有冲突，常引起读者困惑。如有学者将其描述为旋转中心移位距离、臼杯移位距离、臼杯上移距离、臼杯相对于上闭孔线移位距离等等，而究竟如何测量这一移位距离：是松动臼杯中心与臼杯初始中心的直线距离，还是松动臼杯中心与髋臼生理旋转中心平面的垂直距离，或是臼杯中心与上闭孔线的垂直距离等，以上问题鲜见有学者对此给出明确阐述。 我们带着以上疑问开始查阅Paprosky教授本人对Paprosky髋臼缺损分型的描述，以期从源头找到答案。然而在此过程中，我们发现Paprosky教授本人对髋臼缺损分型的描述亦有出入，故难免会有学者在使用此分型时有理解不尽一致之处。借此机会，我们以时间为轴线，将不同时期Paprosky教授对髋臼缺损分型的描述一一列出，以供大家更准确地理解Paprosky髋臼缺损分型。 1994年，Paprosky教授第一次提出Paprosky髋臼分型，并指出分型依据：髋臼环的完整性，以及髋臼环能否提供臼杯的初始稳定性。分型依据有一定的主观判断因素，但同时Paprosky教授强调IIA和IIB臼杯均有不超过2cm的移位（未指出IIC臼杯的移位距离），而IIIA和IIIB的臼杯移位距离超过2cm。Paprosky教授并没有详述臼杯移位的测量方法，而是引用了1980年 Ranawat CS教授和1989年 Massin P教授分别在JBJS Am和JOA发表的两篇文章。我们查阅了这两篇文献，其中Massin P教授在JOA上的观点如下：The best landmark for measuring migration along a vertical axis was the distance between the center of the cup and the teardrop line，臼杯垂直移位距离的最佳测量方法是计算臼杯中心到泪滴线的垂直距离。而Ranawat CS教授在JBJS Am上并未详述臼杯移位的测量方法。至此，我们尚无法确定如何测量Paprosky教授所述的臼杯移位距离。 1995年和1999年，Paprosky教授分别在Semin Arthroplasty和Instructional course lectures发表文章Acetabular defect classification: a detailed radiographic approach以及A new classification system for the management of acetabular osteolysis after total hip arthroplasty。因未能获取全文（已致信Paprosky教授并尝试索取全文），我们依旧无法准确理解Paprosky髋臼缺损的影像测量方法。 2001年，Paprosky教授在Techniques in Orthopaedics发文并对髋臼缺损分型进行进一步阐述，提到Superior migration is determined from the distance the hip center has migrated above the transverse obturator line，臼杯向上方移位的距离取决于髋关节中心相对于闭孔横线的距离。同时指出，In Paprosky Classification System, four criteria are measured from the pelvis film: hip center superior migration, ischial lysis, Kohler’s line disruption, and teardrop lysis. Superior migration is described as significant or insignificant. Significant superior migration of the hip center is more than 3 cm above the superior obturator line, which translates to approximately 2 cm of acetabular component superior migration。由此可见，相较于1994年Paprosky教授对髋臼缺损分型的描述，Paprosky教授在这篇文章里提供了更多可量化的客观标准。髋臼缺损分型的参考指标是：髋臼中心上方移位、坐骨溶解、Kohler线中断、泪滴溶解。更为具体地定义了臼杯显著上移的标准：髋臼中心距离闭孔上线超过3cm，约等同于臼杯向上方移位超过2cm。这一标准是界定II型和III型髋臼缺损的重要参照。其中，在描述臼杯移位距离时，Paprosky教授使用superior migration，我们理解为臼杯向上移位的垂直距离。髋臼和臼杯是半球形，且由于存在前倾角度，臼杯向上移位时会同时破坏髋臼的臼顶以及前、后柱。当臼杯向内侧移位时，髋臼前柱更易被累及。当臼杯向外侧移位时，髋臼后柱则更容易被累及。对于Paprosky教授所提出的髋臼中心距离闭孔上线3cm，其测量方法比较明确。而对于臼杯向上方移位2cm的测量方法则依然存在疑惑：是松动臼杯中心与初始臼杯中心的距离，仰或是松动臼杯中心与原始髋关节旋转中心的距离？Paprosky教授未在文章中做详细描述，而我们倾向于是后者，即臼杯向上方移位的距离=松动臼杯中心与原始髋关节旋转中心之间的垂直距离。这种计算方法可以将初次置换磨锉髋臼时造成的臼顶骨缺损涵盖在内。 2002年，Paprosky教授在American Journal of Orthopedics发表综述文章并强调Type III defects have a greater than 3 cm superior component migration from the superior transverse obturator line，臼杯中心与闭孔横线的垂直距离超过3cm是界定III型髋臼缺损的标准。然而令我们意外的是，Paprosky教授同时提出II型髋臼的臼杯上方移位距离不超过1cm，这一观点与Paprosky教授之前所提出的标准相左，我们已给Paprosky教授致信以期解惑。 2006年，Paprosky教授在JBJS发表综述Managing Bone Loss in Acetabular Revision并重申髋臼分型的4个参照标准：髋臼中心的上移、坐骨溶解、泪滴溶解、臼杯与Kohler线的位置关系。Paprosky教授强调The amount of superior migration is measured as the distance in millimeters relative to the superior obturator line. On the preoperative radiograph of a Type-II defect, the superior migration of the hip center is <3 cm from the superior obturator line，II型臼杯中心距离闭孔上线小于3cm。When the hip center has migrated >3 cm superior to the superior obturator line, the defect is classified as Type III。当臼杯中心距离闭孔上线超过3cm时，髋臼缺损为III型。然而Paprosky教授在对IIIA型描述时，提出Preoperative radiographs show superior and lateral migration of the component <3 cm above the obturator line，对IIIB型描述时表示migration >3 cm superior to the obturator line。文中的矛盾之处，我们倾向于理解为作者笔误，我们已给Paprosky教授致信求证。 与此同时，Paprosky教授在此篇综述中提供了一个流程图，图中第一个分类标准是“Is the hip center ＞ 2cm above the native hip center”，即臼杯中心距离髋臼原始解剖中心是否超过2cm，由此作为区分II和III型髋臼缺损的界限。然而此篇综述中，Paprosky教授几乎在整篇文章中均将migration >3 cm superior to the obturator line作为区分II和III型髋臼缺损的界限，并未提及native hip center，而仅在最后的Algorithmic Approach to Decision-Making段落的流程图中出现了“Is the hip center ＞ 2cm above the native hip center”，对此，Paprosky教授在文中并未展开阐述。 2013年，Paprosky教授在JAAOS发表综述文章Acetabular Bone Loss in Revision Total Hip Arthroplasty: Evaluation and Management并再次重申Paprosky髋臼缺损分型的4个参考依据: location or migration of the hip center of rotation in reference to the superior obturator line, degree of teardrop destruction, amount of ischial osteolysis, and integrity of the Kohler line，髋臼中心移位距离或相对于闭孔线的位置、泪滴破坏程度、坐骨破坏程度以及Kohler线的完整性。其中II型臼杯中心距离闭孔上线＜3cm，III型臼杯中心距离闭孔上线＞3cm。然而此篇文章图标中写的是“Femoral Head Center Migration”，我们认为这是作者笔误。 在这篇文章中，Paprosky教授首次在分型依据中提及髋臼中心的位置或移位距离，结合Paprosky教授既往发表文献中关于髋臼移位距离的描述，我们认为松动臼杯中心相较于髋臼原始中心的垂直距离超过2cm，或松动臼杯中心距离闭孔上线超过3cm，是II型和III型Paprosky髋臼缺损的界限值。 综上，Paprosky髋臼缺损分型存在一个动态演化的过程，其分类标准由主观描述逐步向可量化客观指标转变。具体而言，Paprosky髋臼缺损分型的4个参照依据为：臼杯中心上方移位距离或相对于闭孔线的位置、泪滴破坏程度、坐骨破坏程度以及Kohler线的完整性。 ================分割线============ 为了能够在术前更准确地判断髋臼缺损情况，我们参考了多篇论文和专著，以思维导图的方式向大家介绍Paprosky髋臼缺损分型，以方便大家更容易地学习和掌握这一分类方法。 Paprosky髋臼缺损分型的思维导图1 Paprosky髋臼缺损分型的思维导图2 Paprosky髋臼缺损应对策略思维导图
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I 型：髋臼侧几乎无骨量丢失。髋臼边缘、髋臼内壁完整，髋臼无形态改变，髋臼前、后柱完整。基于术前x线片，可见臼杯无上移，可轻度内移，但未越过Kohler线，坐骨或泪滴完整。球形非骨水泥臼杯可以实现牢固的骨床压配和初始稳定性，有时则会需要一个大直径臼杯。髋臼内侧壁可行颗粒植骨填补局灶性骨缺损，以增加骨储备量。
IIA型：髋臼边缘完整，臼顶骨溶解而成椭圆形。术前X片显示臼杯可有不超2cm的上方或内上方移位。大多数IIA型髋臼可通过颗粒骨植骨+半球形臼杯解决，残留的髋臼上缘能够支撑植骨区域。
IIB型：髋臼上缘缺损，但不超过髋臼外径的1/3。臼杯假体可向上、外侧移位，距离不超过2cm。IIB型骨缺损属于结构性缺损，但残留的前、后缘及柱仍然可以实现可靠的臼杯夹持和初始稳定。大多数IIB髋臼不需要结构性植骨。
IIC型：髋臼内壁缺损，假体越过Kohler线。髋臼边缘完整，可以支撑一个半球形臼杯并实现牢固的初始稳定。IIC型骨缺损的重建类似于髋臼内陷症(Otto’S disease)的初次置换，内侧可行颗粒骨植骨以恢复髋关节旋转中心。
IIIA型：骨缺损累及髋臼上缘和臼顶。髋臼边缘的骨缺损存在于10点至2点部位，占髋臼周径的1/3~1/2，髋臼内壁完整。术前X片显示泪滴部分破坏，但仍然存在，假体可向上、外移位超过2cm。坐骨支有轻到中度的骨溶解，往往不超过闭孔线下15 mm。假体在Kohler线或以外，髂坐线、髂耻线连续。IIIA型髋臼依然有超过50%的宿主骨与非骨水泥臼杯表面接触区域，可实现远期的生物固定。然而臼杯的初始稳定性则需结构性植骨或垫块支撑。
IIIB型：髋臼边缘的骨缺损占臼缘周径的一半以上，一般存在于9点至5点的部位。髋臼内壁破坏，臼杯向上、内侧移动。IIIB型髋臼的盆腔不连续的风险较高，需在术前通过CT明确。术前x线片可见明显的坐骨骨溶解、泪滴完全破坏、假体越过Kohler线并向内侧移位。IIIB型骨溶解严重，内壁完全破坏、泪滴消失，前、后柱不能提供臼杯的牢固支撑。宿主骨与半球形假体的接触通常不到40%，无法实现远期生物稳定。对于IIIB型髋臼，通常需要使用骨移植+Cage；骨小梁金属臼杯 + 填充块；骨小梁金属臼杯直接作为内层cage；定制三翼假体。 需要强调的是，髋臼缺损分型是依据不同原则人为地将髋臼缺损进行归类，任何一种分型都不能完美地涵盖和区分所有缺损类型，而不同髋臼缺损分型方法的一致性以及反应术中实际骨缺损的精准性也一直是一个被关注的问题。所以，髋臼缺损分型的意义在于给临床医生提供临床决策的参考，而非生搬硬套的金科玉律。髋关节翻修术中情形可谓千变万化，更考验的是主刀医生经验的丰富性和术前准备的充分性。 文中表述不当之处，欢迎大家多多批评指正。若需参考文献全文，可留言告知。 参考文献：
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