协和经验 | 感染相关急性胰腺炎，你了解多少？

AP

除胆道疾病、胰管阻塞、代谢障碍、酒精、手术创伤、药物之外，多种病原体都可以导致急性胰腺炎（AP）。关于感染相关急性胰腺炎，你了解多少呢？

今天我们整理了北京协和医院消化内科杨红副教授有关“感染相关急性胰腺炎”的话题，让你在临床上“知己知彼，百战不殆”。

导致急性胰腺炎的病原体

病毒：HBV、CMV、HIV、HSV、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、水痘带状疱疹病毒和其他病毒；

细菌：军团菌、沙门氏菌；

真菌：曲霉菌；

寄生虫：弓形虫病，隐孢子虫和蛔虫；

其他：支原体和钩端螺旋体；

其中，病毒是最常见致病病原体。

发病机制

病原体为何会导致急性胰腺炎呢？主要通过以下几种途径：

• 诱导细胞死亡，

• 炎症反应直接破坏胰腺腺泡细胞，

• 免疫调节引起不同器官炎症反应，

• 血管局部炎症反应或全身高凝状态引起血管闭塞，

• 病原体自身堵塞胰导管或局部水肿压迫胰导管。

当然，以上机制并不是互相孤立单一的，同种病原体可通过多机制途径诱发急性胰腺炎。

临床表现

• 急性发作的持续剧烈上腹痛，常放射至背部，伴恶心、呕吐；

• 可有发热、腹泻、皮疹、黄疸等感染性病原体的特征性症候群；

• 病原体检测常常阳性。

形态学分级

感染相关急性胰腺炎形态学分级与其他类型胰腺炎相似，多数药物和感染相关急性胰腺炎为间质水肿型。

• 间质水肿性胰腺炎（ interstitial edematous acute pancreatitis ，IEP）

• 坏死性胰腺炎（necrotizing acute pancreatitis）

      a.单纯性胰腺实质坏死

      b.单纯性胰周坏死

      c.混合型坏死（胰周和实质坏死）

以上均分为无菌性和感染性。

病程分期和严重度分类

第一阶段或称早期：发病第1周；

第二阶段或称后期：发病1周以后；

轻症AP：无器官衰竭，亦无局部或全身性并发症；

中度重症AP：短暂性器官衰竭(48h内缓解)和/或局部或全身性并发症，但无持续性器官衰竭(>48h)；

重症AP：可能累及1个或多个器官的持续性器官衰竭。

多数药物和感染相关AP为轻症AP。

诊断

病原体筛查是诊断中的一个重要方面（病原体血清抗原抗体检测、活检、细针穿刺所得组织培养、PCR、原位杂交等）；

同时也需要结合检验、影像学表现，排除常见病因如胆石性、脂源性、酒精性、手术和创伤等，进一步明确诊断。

70%有感染性病原体引起的特征性症候群，不推荐常规检测特发性AP的感染性病因。

治疗原则

与其他病因导致的AP一样，根据轻中重度不同来治疗。

轻度治疗：禁食、胃肠减压、解痉、镇痛、蛋白酶抑制剂和胰酶抑制；

中重度治疗：液体复苏和监护、器官维护（呼吸衰竭、急性肾损伤、其他器官）、营养支持（酌情肠外营养、尽早肠内营养）、抗生素和并发症的治疗；

抗生素治疗：怀疑感染时，在寻找感染源同时启用抗生素；若培养阴性且未发现感染源应停用抗生素。

病毒诱发多为自限性，可以治疗相应病原体感染（治疗感染性病原体对于逆转胰腺炎的价值仍不清楚）。

预后

80%表现为轻度间质改变，发病率和死亡率均＜1%；

约20%发展为坏死性胰腺炎，具有早期渗出和坏死阶段，晚期为脓毒血症阶段。

病例分享

患者是一名14岁男性，皮肤黄疸2周，持续剧烈上腹痛1天，疼痛放射至背部，伴呕吐；既往血脂正常，无黄疸、胆石症，无手术史及输血史，无可致胰腺炎用药史，无吸毒史及饮酒史。

查体：腹肌紧张，急诊查血AMY：1131U/L，腹部增强CT：胰腺水肿；因有不洁饮食史，查HEV-IgM（+），HBsAg、抗HAV 、抗HCV抗体（-），AST 786U/L。

诊断思路

• 满足急性胰腺炎的诊断

• 排除其他可能导致急性胰腺炎的病因

• 有感染史

• 控制感染后胰腺炎症缓解及胰酶下降

• 再次感染后胰腺炎及胰酶升高

该病例中，患者有腹痛、血淀粉酶升高以及胰腺水肿，符合急性胰腺炎诊断，同时根据病史，排除其他可能病因，结合有不洁饮食且史HEV-IgM阳性，考虑肝炎病毒引起可能性大，故予经补液、镇痛、保肝治疗，4天后患者病情好转；4周后复查AST 381 IU/L；未再出现胰腺炎。

因此，该患者戊型肝炎病毒感染相关急性胰腺炎的诊断是明确的。

总结

• 感染相关AP多为轻症AP；

• 治疗原则与其他病因所致AP无明显差异。

（文字整理：中国医学论坛报编辑 | 刘莉丽）

作者简介

杨红，医学博士，北京协和医院消化内科副主任医师，副教授，硕士生导师。

2006-2008年在美国国立卫生院访问学者，2013年9-11月在美国马里兰大学担任访问学者。

中华医学会消化病分会炎症性肠病学组委员兼秘书、炎症性肠病青年俱乐部副组长、中华医学会流行病和循征医学学会青年委员会副主任委员、北京医学会消化病分会青年委员会副主任委员等。