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急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是一种胰腺急性炎症和组织学上腺泡细胞破坏为特征的疾病，是急诊科常见消化系统急症之一，常常由局部发展累及全身器官及系统而成为重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis, SAP)。 国内AP发病率不高（0.71%），且多为轻症（80%-85% ），但重症病死率高（ 13%-35%）。 因此及时诊断或及早预测重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis, SAP) 的发生发展，以及并发症的出现非常重要。 1 临床表现 ①腹痛的发作：突然发作腹痛，30 min 内疼痛达高峰；发病常与饱餐、酗酒有关。 ②腹痛的性质：钝痛或锐痛，持久而剧烈。 ③腹痛的位置：以上腹为多，其次为左上腹，可向背部、胸部、左侧腹部放射。 ④腹痛的程度：通常难以耐受，持续 24 h 以上不缓解， 部分患者呈蜷曲体位或前倾位可有所缓解。 ⑤伴随症状：可伴恶心、呕吐、腹胀、黄疸、发热、神志改变。并发脓毒症、器官功能衰竭、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征、胰性脑病。 2 体格检查 轻型患者呈不剧烈的上腹部深压痛及轻度肌紧张。重型患者呈局限性腹膜炎或全腹腹膜炎表现，可有 Grey- Turner 征、Cullen 征。出现黄疸者多为胆源性胰腺炎。 3 诊断标准 诊断 AP 需要至少符合以下三个标准中的两个： ①与发病一致的腹部疼痛； ②胰腺炎的生化证据 ( 血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限的3倍 ) ； ③腹部影像的典型表现（胰腺水肿 / 坏死或胰腺周围渗出积液）。 三、急性胰腺炎鉴别诊断 临床常见的急腹症都会有腹痛症状，血清淀粉酶和脂肪酶水平也可能有所升高，常混淆或延误 AP 的诊断，因此有必要在急诊科对常见急腹症与 AP 进行鉴别。 3.1 急性胆囊炎 3.2 胆总管结石 3.3 消化性溃疡疾病 3.4 消化道穿孔 3.5 急性肠系膜缺血 3.6 肠梗阻 3.7 心肌梗死（急性冠状动脉综合征） 3.8 糖尿病酮症酸中毒 推荐意见1 BISAP评分简单易行、准确率高，急诊医师应在入院24h内完成 BISAP评分，用于早期预测急性胰腺炎患者病情严重度。目前，有数种方法，但没有“金标准”来预测严重急性胰腺炎的预后。 床旁AP严重度评分（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）是 2008 年提出的新的简单易行、准确度高的急性胰腺炎评估标准。 
入院 24 h 内对AP 患者进行 BIASP 评分， BISAP评分≥ 3 分为 SAP ；诊断 SAP 的敏感度为 38%、特异度为92%，阳性预测值 58%，阴性预测值 84%。 BISAP 评分 <2 分时，病死率 <1%； BISAP 评分为 2、3、4、5 分时，病死率分别为1.6%、3.6%、7.4%、9.5%。 五、急性胰腺炎分型 推荐意见2 持续性器官衰竭伴感染性坏死的患者死亡风险最高。5.1 修订的亚特兰大分类标准 2012 (the Revised Atlanta Classification, RAC)该分类方法按有无器官衰竭和并发症将病情严重度分为 3 级 ：①轻症急性胰腺炎 (mild acute pancreatitis， MAP) ：AP 不伴有器官功能衰竭或局部并发症或全身并发症，病死率极低。②中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP) ：AP 伴有短暂器官功能衰竭 (48 h 以内 ) 或局部并发症或全身并发症 , 病死率＜ 5%。③重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis，SAP) ：AP 伴有持续器官功能衰竭 (>48 h)，病死率 36% ～ 50%。5.2 基于决定因素的急性胰腺炎严重程度分类(Determinant-Based Classification of Acute Pancreatitis Severity, DBC)该分类方法除按有无器官功能衰竭分类以外，还将有无胰腺组织坏死及其状态（无菌性或感染性坏死）将病情严重度分为4 级，即 ①轻型（mild）：无器官功能衰竭和胰腺 / 胰周坏死 ；②中型（moderate）：短暂器官衰竭和或）无菌性胰腺（周围）坏死 ；③重型（severe）：持续性器官衰竭或感染性胰腺（周围）坏死；④危重型（critical）：持续性器官衰竭合并感染性胰腺坏死。研究显示，两种分类方法在 AP 的诊断和严重度判断方面具有相似的效能。六、诊断急性胰腺炎的预警标志物
推荐意见3 应用降钙素原检测胰腺感染。第 3 天 C 反应蛋白水平≥ 150 mg/L 可作为重症急性胰腺炎的预后因素。红细胞压积 >44% 是胰腺坏死的独立危险因素。血尿素氮 >20 mg/dL（7.14 mmol/L）是死亡的独立预测因子。 AP 的独立危险因素包括 BMI 升高 1 kg/m2 、甘油三酯升高 1 mmol/L（89mg/dL）、吸烟、胆石症。 在 AP 中，淀粉酶、脂肪酶、弹性酶和胰蛋白酶同时被释放到血液中。血清脂肪酶被认为是比血清淀粉酶更可靠的 AP 诊断生物学标记物。炎性标志物 C 反应蛋白 (CRP) 是疾病严重性评估的重要指标，其他还包括血尿素氮（BUN）>20 mg/dL (> 7.14 mmol/L)、血细胞比容 (HCT) 升高 >44% 等。炎性标志物 C 反应蛋白 (CRP) 是疾病严重性评估的重要指标。七、急胰腺炎影像学检查 推荐意见4 首次增强CT评估的最佳时间为发病后72-96h。对于危重患者，症状出现48-72h后完善腹盆增强CT和腹部MRI+MRCP。对于出现感染征象、临床状态明显恶化以及4周以上的胰周积液患者出现胃肠道梗阻或感染征象，应复查腹盆增强 CT 和腹部 MRI+MRCP。MRCP或EUS用于筛查隐匿性胆总管结石。MRI 有助于判断胰腺坏死的状态（无菌性和感染性）。 入院时应进行超声检查以确定急性胰腺炎( 胆道) 的病因。超声下胰腺体积弥漫性增大，内部回声减低，周围界限不清等。当诊断存疑时，CT 为诊断胰腺炎提供了很好的证据。从 AP 与其他急腹症鉴别来说，CT 要优于超声。
8.1 急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)8.2 胰腺假性囊肿 (pancreatic pseudocyst，PPC)8.3 急性坏死物积聚 (acute necrotic collection，ANC)8.4 包裹性坏死 (walled-off necrosis，WON)以上每种局部并发症均分为感染性和无菌性两种情况，见表 3。
感染后序贯器官衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）≥ 2 分作为脓毒症的临床判断标准（表 4）；同时推荐快速 SOFA 评分（qSOFA）≥ 2 分作为院外、急诊科和普通病房中脓毒症的筛查标准（表 5）。
SAP并发急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS），病死率急剧升高至 50% 以上。ARDS 的柏林诊断标准如表 6。
根据 Marshall 评分来评估（表 7）。一个器官评分≥ 2分定义为器官功能衰竭。器官功能在 48 h 内恢复者为一过性器官功能衰竭，否则为持续性器官衰竭。
通常采用膀胱压间接测定腹内压（IAP）。IAP 持续或反复 >12 mmHg 定义为腹腔内高压（intraabdominal hypertension, IAH）。当IAH>20 mmHg，并伴有新发器官功能不全或衰竭时，诊断腹腔间隔综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）。十、急性胰腺炎的治疗 推荐意见5 急诊医师应对AP患者在入院之初就运用多学科诊疗理念和模式，转入 ICU 的指征是器官衰竭超过48h，如出现致命性多器官功能衰竭，需及时转入 ICU。 AP 的救治过程包括液体管理、镇痛镇静管理、抗生素的使用、急诊 ERCP、营养支持、脏器功能支持、腹腔间隔综合征的管理、局部并发症的处理、中医治疗等，每一阶段具体方案的制定需急诊科、ICU、消化科、外科、超声科、介入科、麻醉科、营养科、中医科、影像科、康复科等多学科紧密协作。推荐意见 6 对于早期休克或伴有脱水的急性胰腺炎患者，建议进行短时间快速液体复苏。对无脱水的患者给予适当的输液。前12~24h早期积极的静脉补液是最有益的。液体超载会产生有害影响，因此输液量和输液速度应参考红细胞压积、血尿素氮、肌酐和乳酸水平动态调整。首选等渗晶体补液。通过维持微循环预防胰腺坏死，治疗上主要分快速扩容和调整体内液体分布两个阶段。早期液体复苏可优化组织灌注目标，而无需等待血流动力学恶化。前12-24 h 早期积极的静脉补液是最有益的。等渗晶体液是首选的液体。细胞外溶液 ( 林格氏乳酸溶液等 ) 可能与抗炎作用有关，但基于随机试验的证据不足以证明林格氏乳酸优于正常盐水。由于器官功能衰竭风险增加，不建议使用羟乙基淀粉（HES） 等人工胶体溶液。同时纠正血钾水平。液体复苏的速度遵循“个体化、精准化、限制性” 原则 必须根据患者的年龄、体质量和先前存在的肾脏和（或）心脏状况调整液体量。对于 AP 早期休克或伴有脱水的患者，建议入院 24 h 内液体速度为 5-10 mL/（kg· h），其中最初的 30-45 min 内可按 20 mL/kg 的液体量输注，晶体液 / 胶体液 =3 ：1。对无脱水的患者应密切监测，并给予适当的输液。因积极液体复苏、血管活性药物和镇静药物引起全身血管通透性增加，导致肺水肿、肠功能衰竭、腹内压升高，应尽量减少液体、血管活性药物和镇静药物的应用。液体超负荷或组织间隙水肿，可增加胶体比例（1：1-2）、小剂量应用利尿剂。液体复苏目标早期目标导向治疗（EGDT）对 AP 的价值尚不清楚，可每隔 4-6 h 评估 AP 患者是否达到了以下复苏目标 ：④混合静脉血氧饱和度 ≥ 70%。红细胞压积、血尿素氮、肌酐和乳酸是血容量和足够组织灌注的实验室指标，应予以监测。推荐意见7 AP患者应在入院后24h内接受止痛治疗。没有证据或建议对疼痛药物有任何限制。急性肾损伤应避免使用非甾体抗炎药。在非气管插管患者中，盐酸二氢吗啡酮镇痛效果优于吗啡或芬太尼。推荐意见8 不推荐常规预防性使用抗生素。对于出现脓毒症迹象或从感染性坏死灶中穿刺培养细菌阳性的患者，必须及时使用药物敏感的抗生素。推荐意见9 对于感染性坏死的患者，应选择可穿透坏死胰腺的抗生素，抗菌谱应覆盖需氧和厌氧革兰氏阴性和革兰氏阳性菌。喹诺酮类和碳青霉烯类药物具有良好的胰腺组织渗透性，可以覆盖厌氧菌。由于高耐药率，喹诺酮类一般仅用于对 β- 内酰胺类药物过敏的患者，碳青霉烯类药物仅用于危重患者。第三代头孢菌素对胰腺组织有中度渗透作用。哌拉西林 / 他唑巴坦对革兰氏阳性菌和厌氧菌有效。AP 患者预防性使用抗生素与病死率或发病率的显著降低无关。感染预测指标 AP 继发感染时间高峰在发生胰腺炎后的第二到第四周。感染常见病原微生物 胰腺感染的病原菌多为胃肠道革兰氏阴性菌( 大肠埃希氏菌、变形杆菌、肺炎克雷伯菌)， 通过破坏肠道菌群和破坏肠黏膜而发生。机体防御功能受损，易导致胃肠道微生物和毒素的易位，进而引起继发性胰腺感染。革兰氏阳性细菌 ( 金黄色葡萄球菌、粪链球菌、肠球菌 )、厌氧菌也常可见，偶尔也可发现真菌。推荐意见10 早期足量应用生长抑素及其类似物以及蛋白酶抑制剂。
生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用。质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与 AP 进展有关的胰酶活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少 AP 并发症。主张早期足量应用生长抑素及其类似物以及蛋白酶抑制剂。推荐意见11 在能够耐受的情况下早期经口进食 (通常在24h内 )，而非禁食。如果不能耐受经口饮食，应在入院后 72 h 内尽早开始肠内营养（EN）治疗。EN 可通过鼻-胃管给予。在消化不耐受的情况下，通过鼻 - 空肠管给予。对于 SAP 患者，应根据腹内压和肠功能决定患者营养支持方法。推荐要素饮食和整蛋白饮食。推荐意见12 对伴有急性胆管炎或胆道梗阻的 AP 患者，应在入院 24 h 内行急诊 ERCP 或 EST。无梗阻性黄疸或急性胆管炎的胆源性胰腺炎患者不需早期 ERCP。对于高度怀疑伴有胆总管结石而无胆管炎或黄疸的患者，行MRCP 或 EUS 明确诊断。推荐意见13 为预防 ERCP 术后胰腺炎，如无禁忌证， 在 ERCP 前或后立即直肠给予非甾体抗炎药，高危患者放置胰管支架。推荐意见14 对于伴有胆囊结石的轻症胆源性胰腺炎者，应在当次住院期间行腹腔镜胆囊切除术。对于伴有胰周积液的重症急性胆源性胰腺炎，应推迟 6 周后再行手术。与非 HTGP 相比，HTGP 患者具有临床症状重、易复发、假性低钠血症、假性胰酶（血、尿淀粉酶）正常、预后差的特点。由于血脂容积效应，HTGP 会引起假性低钠血症，使血钠测定值比实际值低 10 mmol/L。TG 水平 >5.65 mmol/L 可导致血、尿淀粉酶水平假性正常。此时与淀粉酶相比，血清脂肪酶具有更高的特异度和灵敏度， 诊断价值更高。符合AP诊断，同时患者发病时血清TG水平≥ 11.3 mmol/L (> 1 000 mg/dL) ；或TG 在5.65-11.3 mmol/L 之间，并排除其他原因如胆石症、酗酒等引起的AP。发病 72 h 内禁止输入任何脂肪乳剂。需短时间降低 TG 水平，尽量降至 5.65 mmol/L 以下。当患者症状减轻，血 TG ≤ 5.65 mmol/L 而单纯静脉输注高糖补充能量难以控制血糖时，可考虑输入直接经门静脉代谢的短、中链脂肪乳。常规降脂药物：应在患者耐受情况下尽早实施规范化降脂药物方案，贝特类药物能显著降低TG 并提高高密度脂蛋白水平，可作为 HTGP 治疗首选。肝素和胰岛素：低分子肝素出血风险远低于普通肝素，且可显著降低胰性脑病的发生率，提高重症 AP 生存率。二者联合治疗 HTGP 已被临床认可，在降低 TG 浓度、缓解症状、降低复发率及病死率等方面有积极作用， 可用作重症 HTGP 的一线治疗。血液净化 ：上述措施效果不佳时，血液净化是临床治疗重症 HTGP 常用的方法。其可快速清除血浆中的乳糜微粒、降低 TG 及胰酶浓度、降低炎症因子对胰腺及全身器官的损伤，明显减轻 HTGP 患者临床症状。一般来说，持续的器官衰竭超过 48 h 的患者需要紧急转到 ICU。没有必要常规将短暂性器官衰竭的患者转入ICU，但类患者仍需要密切监测。需要呼吸机、CRRT 等治疗的 48 h 内的器官衰竭重症患者，也应该转入 ICU。根据改良的 Marshall 评分系统定义器官衰竭，其具有简单、在国际中心普遍适用性以及容易客观地对疾病严重程度分层的能力。改良的 Marshall 评分系统优于 SOFA 评分系统，后者更适用于重症监护病房管理。ARDS是SAP常见的器官损伤形式之一，治疗策略包括：尽早识别ARDS：ARDS 临床特征为进行性低氧血症和呼吸窘迫。①机械通气 给予鼻导管或面罩吸氧纠正呼吸困难无效时，可行机械通气。无创和有创呼吸机均可使用，但当支气管分泌物清除无效和（或）患者感到疲劳时，需使用有创通气。当用机械通气时，要采用肺保护通气策略。潮气量 6 mL/kg，平台压上限 30cmH2O，高呼气末正压通气（PEEP）。②微创引流 对于合并胸腹水的患者，及时微创引流胸水、腹水可增大肺容积，改善低氧状况，并减轻全身炎症。③ 其他支持治疗 如翻身拍背、胸部叩击振动、辅助咳嗽、呼吸功能训练等。推荐意见15 改良的 Marshall 评分系统达2分或以上定义为器官衰竭。当机械通气时，要采用肺保护通气策略。SAP急性肾损伤时采用CRRT。急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）是 SAP 的常见并发症之一，约 70% 的 SAP 患者合并有 AKI，临床上虽然 SAP 经治疗后好转，仍有部分患者肾功能恢复不良，有文献报道这部分患者病死率可高达 75%。AKI 诊断标准：48 h 内血清肌酐（serum creatinine, sCr）水平升高≥ 0.3 mg/dL（≥ 26.5 μmol/L）；或 sCr 增高至≥基础值的 1.5 倍及以上，且明确或经推断发生在之前 7 d 之内 ；或持续 6 h 尿量 <0.5 mL/（kg· h）。SAP并发急性肾损伤在充分液体复苏无效或出现腹腔间隔综合征 (ACS) 时，应行持续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。CRRT 指征是伴急性肾功能衰竭或尿量≤ 0.5 mL/（kg· h）；早期伴 2 个或 2 个以上器官功能障碍 ；全身炎症反应综合征伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显 ；伴严重水、电解质紊乱 ；伴胰性脑病等。目前用于 SAP 的 CRRT 治疗模式 ：连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）、高容量血液滤过（HVHF）、血液吸附、血浆滤过联合吸附，以及腹膜透析（PD）等。CRRT 治疗重症急性胰腺炎 SIRS 的疗效尚不确定，不建议常规使用。推荐意见16 对于大量输液、SAP合并肾脏和呼吸系统并发症以及 CT 发现大量腹腔积液的患者，建议常规测量 IAP。IAP ≥12mmhg 持续或复发时，应及时控制腹腔压力。伴严重器官功能衰竭且保守治疗对患者无效时，可考虑手术减压。推荐意见17 对于无菌性坏死，如果 4-8 周后由包裹性坏死引起胃肠道梗阻和胆管梗阻时应干预。如果患者出现持续性疼痛和坏死囊壁“发育不全”，建议 8 周后干预。对于感染性坏死，干预延迟至首次出现后至少4周。干预方式采用多学科微创升阶梯方法。推荐意见18 外科手术干预的指征包括腹腔间隔室综合征、急性持续性出血血管介入治疗不成功、肠缺血或急性坏死性胆囊炎、肠瘘导致胰周积液。推荐意见 19 中西医结合理念和方法应纳入急性胰腺炎患者通腹等综合性治疗中。10.12.1 中药膏剂外敷 中药外敷具有活血化瘀、消炎止痛的作用。选择六合丹、活血止痛膏剂、芒硝，根据积液、囊肿或包裹性坏死在腹腔的位置、外敷在相应腹部，6-8 h/ 次，1次 /d。10.12.2 通腑泻下 根据“六腑以通为用、以降为顺”特点， 对 SAP 应尽早运用通腑泻下疗法。大黄：大黄不仅具有泻下的作用，还能清除肠内有毒物质及气体，从而解除肠麻痹。同时具有退热、抗感染、利胆、抑制胰酶活性作用。用法 ：大黄15g、芒硝9 g、元参10g、甘草6g水煎服，日服 1-2 剂 ；大黄煎剂（30 g），口服或保留灌肠 ；大黄片（或粉剂），每次1.5g口服 ；新清宁片3.0g口服。穴位注射 ：双侧足三里注射新斯的明每侧各0.5mg，1次/12h，疗程3d 。新斯的明禁用于合并癫痫、心绞痛、室速、机械性肠梗阻、尿路梗死、支气管哮喘等患者。针刺治疗 ：足三里、三阴交、阳 陵 泉、合谷、内关、支沟，结合电针治疗等。中药内服治疗：采用清热化湿、解毒活血、通里攻下的治疗方法。以“大承气汤”、“清胰汤”为代表的通里攻下法，可促进胃肠道运动功能恢复。推荐意见20 应将预防 AP 远期并发症，如复发性胰腺炎、慢性胰腺炎、糖尿病纳入急性胰腺炎诊疗全程。参考文献：中华医学会急诊分会 京津冀急诊急救联盟 北京医学会急诊分会 北京医师协会急 救医师专科分会 中国医药卫生文化协会急诊急救分会.急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识.中华急救医学杂志.2021.30(2):161-172.来源 | 中华急救医学杂志 编辑 | beartwo  授权转载及爆料请联络梅斯医学管理员 |
