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作者：徐以成 编辑：初夏 笔者在做医疗质量检查时发现一名医生在紧急处理急性心肌梗死的病例时开具了注射用单硝酸异山梨酯静脉滴注，实际上这是一个不合理的用药处方。 笔者借此机会对多位基层医生就“急性心肌梗死的紧急处置，该选择硝酸甘油还是单硝酸异山梨酯针剂”做了调查，发现大家都一头雾水，搞不清楚该用哪种药物。 硝酸甘油和单硝酸异山梨酯都是硝酸酯类药物 都具有降低心肌氧耗量，扩张冠状动脉及侧支循环血管，使冠状动脉血流重新分布，都具有降低肺血管床压力和肺毛细血管楔压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能的作用，这是两种药物的共性。 这种共性决定了两种药物均用于心血管疾病的治疗，同时这种共性也导致了很多基层医生对两药的区别含糊不清，下面我们看一下这两个药物的差异。 硝酸甘油，是短效制剂，其特点是起效快，清除代谢快。对冠心病具有终止缺血发作的特点。 它常用的剂型有硝酸甘油片剂、贴剂、针剂。硝酸甘油片舌下含化2~3分钟起效，5分钟达最大效应，作用持续20~30分钟，半衰期仅数分钟。 硝酸甘油针剂，具有比片剂起效和消除代谢更迅速的特点，因此在急性心肌缺血发作，心力衰竭和肺水肿诊疗中占据重要地位。 需要注意的是，硝酸甘油大剂量和连续使用可导致耐药，因而需要小剂量，间断给药。 单硝酸异山梨酯，是较新一代的硝酸酯类药物，临床的合理剂型应该只有口服平片和缓释剂型，口服平片后30~60分钟起效，持续时间3~6小时，缓释片60~90分钟起效，作用持续时间约12小时，每日一次给药后可提供10~12小时硝酸低浓度期，又避免了耐药性的产生。 但单硝酸异山梨酯针剂静脉滴注后起效、达峰和达稳的时间均明显迟于同等剂量的口服制剂。因此，严格地说，单硝酸异山梨酯针剂是一个应予以摒弃的药物，没有应用价值，欧美国家亦无该剂型用于临床。 在我国，单硝酸异山梨酯被广泛应用甚至达到了滥用程度，这与广大基层医生对该药了解不足是分不开的。 对急性心肌梗死的紧急处理，“时间就是生命”，毫无疑问，越早扩张冠脉及侧支循环血管，就越早挽救濒死的心肌，这对于改善心肌梗死的预后十分重要。因此，使用硝酸甘油针剂才是合适的，单硝酸异山梨酯针剂需数十分钟才起效，把它用于急性心肌梗死的紧急处置是不合适的，甚至是错误的。 急性期可以持续静滴硝酸甘油以控制心肌缺血，病情稳定后12~24小时，为防止耐药无效要更换为其他硝酸酯类药物。笔者建议更换为单硝酸异山梨酯缓释片，单硝酸异山梨酯缓释片一天一次给药，可提供10~12小时的硝酸低浓度期，同时可避免耐药性的发生，又可预防反跳心绞痛，适用于冠心病的长期治疗。 总之，对硝酸甘油和单硝酸异山梨酯应用的最大区别就是：前者适合于急救，后者适合于病情稳定的巩固治疗！ 药物是医生和病人战胜疾病的有力“武器”，作为临床医生，扬长避短为患者选择最合适的药物是一门学问，对基层医生而言更是任重而道远。 |
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