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小冯是急诊专业的规培学生，一个漂亮的小女孩，一双大大的眼睛明眸善睐，红红的苹果脸，皮肤白皙，脸上总带着浅浅的笑容，平时文文静静，不怎么说话。 小冯的老师刘大夫——急诊科最优秀的医生，刘大夫四十来岁，身材匀称、健硕，中等个子，小小的眼睛，高鼻梁，小平头，很像韩国的乒乓明星金泽洙，刘老师平时话不多，一副乐呵呵的样子，工作时表情中性偏冷一点。 今天，刘老师带着小冯一起值急诊白班。 早上八点接班后，急诊抢救室有几个病人，是夜班留下来的，但是，没有重病人。 九点多，护工推进来一个病人，老年男性，六十多岁，端坐位，明显能听到急促的喘息声。 刘老师站在病人右侧床边，小冯在左侧，一问情况，患者既往冠心病、高血压史，最近五年平时活动后就气短，近三天明显加重，昨晚尤其厉害，一点也躺不下，咳嗽，咳白色泡沫样痰，量不多。 既往高血压、冠心病史。血压 180/100 mmHg，脉搏 130 次/min，呼吸 28 次/min，血氧饱和度 80%，护士报出了生命体征情况。 刘老师看了看患者的颜面和颈部，仔细听诊了肺部和心脏，示意小冯一起听，小冯在二尖瓣区听到了典型的奔马律，双肺中下大量清晰的中小水泡音。 心电图显示: 窦性心动过速。护士已经给吸上了氧气，扎了液体，心电监护。「0.9% 氯化钠 250 mL＋单硝酸异山梨酯 60 mg 静脉滴注，15～20 滴/min，速尿 20 mg 入壶」刘老师向护士下达了口头医嘱。 大约十多分钟以后，患者的气短症状有所改善，心率下降到了 120 次/min，尿了 300 mL。 半小时后，症状明显缓解，心率降到了 100 次/min以下，化验回报：BNP 4523pg/mL，随后，收住了心内科。 和刘老师一起学习时间长了，小冯知道，急性左心衰时，老师喜欢用「单硝」。 一上午，零零落落一直病人不断，小冯一边看病人，一边忙着写急诊手册。 十一点零五，担架车推进来一名患者，四十多岁，持续胸痛半小时，血压 100/80 mmHg，心率 55 次/min，心电图显示: 急性下壁、右室、正后壁心肌梗死。 小冯心想：刘老师肯定要用单硝酸异山梨酯，没想到，老师的医嘱是：复方氯化钠 500 mL 静脉滴注，盐酸哌替啶 50 mg 肌注。 「老师，刚才的病人为什么不用硝酸酯类的药物呢？」小冯满是疑惑，抽了个空问了老师。 刚才的病人是下壁、正后壁、右室梗死，血压已经偏低，如果再用硝酸酯类药物，血压继续下降，那么，冠状动脉的供血将更加减少，反而可能使梗死面积扩大，加重病情；通过适当的补充血容量，以增加右室前负荷和心输出量，改善血流动力学，提高血压，改善冠状动脉的灌注，这种情况下禁忌使用利尿剂和硝酸酯类药物。 「噢，原来并不是所有心肌梗死病人，都要静滴硝酸酯类药物!」小冯恍然大悟。 下午，又来了一个高血压的病人，血压 220/120 mmHg，自诉头痛、头晕、恶心、呕吐，头颅 CT 未见异常，刘老师又使用了硝酸甘油 5 mg＋0.9% 氯化钠 250 mL 缓慢静脉滴注。 小冯知道：患者属于高血压脑病，使用硝酸甘油，主要是用来降低血压的！快下班时，又来了一个典型心绞痛发作的病人，刘老师给病人舌下含化了消心痛 10 mg，病人症状几分钟内就缓解了！临下班时，刘老师特意叮嘱小冯回去复习硝酸酯类药物的相关知识。 今天，通过几个典型病人，小冯进一步巩固了所学的知识，同时，纵横联系，融会贯通，熟悉了硝酸酯类药物的不同临床用途，可谓收获多多。 硝酸酯类药物知识点: 1. 临床应用: 硝酸酯类常用药物种类有硝酸异山梨酯（消心痛）、单硝酸异山梨酯和硝酸甘油等。 （1）心绞痛: 舌下含服硝酸酯类可迅速缓解各类心绞痛。在预计可能发作前用药也可预防发作。硝酸甘油 0.3～0.6 mg，舌下含化，1～2 min钟开始起作用，半小时后作用消失；消心痛 5～10 mg，舌下含化，2～5 min钟见效，作用维持 2～3 小时。 （2）心肌梗死: 对急性心肌梗死者，多静脉给药，不仅降低心肌耗氧量、增加缺血区供血，还可抑制血小板聚集和黏附，从而缩小梗死范围。反复连续使用应注意，血压过度降低引起心脑等重要器官灌注压过低，反而加重心肌缺血。 右心室梗死多引起右心衰竭和低血压，宜扩张血容量，不宜使用硝酸酯类药物。 （3）急性左心衰: 可以扩张小静脉，降低回心血量，使 LVEDP 及肺血管压降低，同时，扩张小动脉，减轻心脏后负荷，改善心衰的血流动力学及症状。 硝酸甘油: 可先以 10 μg/min 开始，然后每 10 min钟调整一次，每次增加 5～10 μg，以收缩压达到 90～100 mmHg 为度。 （4）高血压急症： 硝酸甘油: 扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。开始以 5～10 μg/min 速率滴注，然后每 5～10 min钟增加滴注速率至每min钟 20～50 μg。 2. 不良反应： 主要不良反应有心动过速、面部潮红、头痛和呕吐。严重时出现体位性低血压和晕厥。超剂量还会引起高铁血红蛋白血症，表现为呕吐、发绀。 所学知识要融会贯通，特别是一些重要的急救药品的多种临床用途，诸如硝酸酯类、β受体阻滞剂等药物，不仅了解其适应证，也要了解其禁忌证和不良反应。 |
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