|
肩关节疼痛及功能障碍是肩关节疾病患者来院就诊的常见原因，其中约60%的患者最终被证实为肩袖损伤。但由于肩袖损伤的诊断较复杂，往往很难及时诊断。目前肩袖损伤主要依靠临床症状、肩关节特殊检查以及辅助检查等做出诊断。今天就为大家详细讲解相关内容，值得学习借鉴！ 肩袖的相关解剖 相关重点解剖：
肩袖（Rotator cuff），又叫旋转袖，由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱共同组成，呈一个袖套状包绕肱骨头，维持盂肱关节的稳定，同时提供肩关节活动时所需的动力。 岗上肌、岗下肌、小圆肌从上向下止于肱骨大节结，如袖套样包绕肱骨头,肩胛下肌从前方绕过，止于肱骨小节结。 1）冈上肌与三角肌 2）肩胛下肌 3）冈上肌的作用是肩外展 4）冈下肌与小圆肌 肩袖损伤的病因病理 （一）病因： 肩袖损伤由Smith（1834年）发现并命名，指组成肩袖的这些肌腱的损伤。肩袖损伤的病因主要包括急性外伤、慢性卡压等。大多数肩袖撕裂是一个进行性的机械磨损的过程，先引起肌腱的退变及纤维化，然后肩袖滑膜的表面部分性撕裂，最后导致肩袖全层的撕裂；少数患者由急性外伤所致。 肩关节撞击综合症是肩袖损伤的最常见的类型，即肩峰弓对冈上肌腱的一个慢性撞击，而这种撞击可以因喙肩弓与肩袖之间的间隙狭窄或内容物体积增大等，如肩峰或喙突形态的变异、喙肩韧带的增厚、肩锁关节的退变等导致的间隙狭窄；肩袖损伤后的出血水肿、滑囊炎症所致的肿大、喙肱韧带增厚和肱二头肌长头腱脱位等引发的内容物的体积增大。 乏血管区：Codman提出了“乏血管区”的概念，即距肱骨大结界上方约1cm处缺乏血管供应，是形成肩袖撕裂的主要原因。有人通过对经手术证实为冈上肌腱损伤的病例进行总结分析后，发现其中大部分损伤均发生于这一区域。 因此，肩袖损伤是由于乏血管区的退变、撞击症、急性外伤以及应力集中等多种因素的综合结果。 （二）病理生理： 肩袖病变主要包括肌腱炎伴/不伴有钙化的退行性改变以及肌腱撕裂、挫伤、出血等，大部分是磨损改变或者肌腱退变，小部分的肩袖撕裂为急性外伤。肩袖病变分期：
肩袖完全撕裂后，进一步导致严重的肩袖关节的病变。镜下病理主要表现为肱骨头以及关节盂的接触面的软骨剥落，软骨下的骨硬化，其余关节的软骨萎缩，肱骨头发生骨质疏松，骨内的血管增生，并出现肱骨头软骨下的骨塌陷等。 肌腱钙化：是肩袖损伤较常见的征象之一，它可以发生在肩袖的任何一个部位，其中约90%发生在冈上肌腱。当肌腱发生退变后，导致钙质沉积，当钙化物增大，会引起肩峰下滑囊出现炎性反应，呈急性发病时，形成钙化性肌腱炎。 肩袖损伤的临床表现 肩袖损伤常见的临床症状为颈肩部的疼痛和肩关节活动无力，其中最典型的是颈肩部夜间疼痛以及“过顶位”活动疼痛（即患肢高举过自己头顶），患者十分痛苦，无法患侧卧位，严重影响睡眠。 Milgrom等人经过调查发现： 1）在50岁以上有肩部不适的患者中，约40%存在着肩袖的全层撕裂； 2）约60岁以上主诉肩部不适的患者中，有大于60%的患者存在肩袖的部分撕裂或全层断裂； 3）70岁以上肩部不适的患者中，肩袖损伤的发病率可达到90%~100%。 肩袖损伤的诊断 肩关节特殊检查； X线平片； 关节镜造影； MRI诊断肩袖损伤。 （一）肩关节特殊检查： 临床肩关节特殊体格检查：指检查肩关节的主动和被动活动度（range of motion,ROM），包括肩关节活动度检查、肩袖损伤的肌力检查、撞击诱发试验、肱二头肌长头腱和SLAP损伤（superior labrum from anterior to Posterior）评估。此外，还应检查患侧手部的感觉、肌力等，重点检查肩袖的肌力、撞击试验、盂肱关节的稳定性等。 1.肩关节活动度检查： 1）摸背试验：嘱患者用手分别从同侧肩上方向后摸对侧肩胛骨上缘，或用手从同侧肩下方向后摸对侧肩胛骨下角。 2）肩外展活动度：上肢保持肘关节伸直，自身体侧方向上举直至超过头顶，外展至最上方时掌心向外。 3）前屈活动度：上肢保持内收位，肘关节伸直，上肢自前方向上举直至超过头顶，前屈至最上方时掌心向前。 4）肩外旋活动度：A.内收位外旋：患者肩内收位，肘部贴紧身体，屈肘90度，前臂旋转中立位。肩关节外旋使手向侧方移动。B.外展90°位外旋：患者肩外展90度位，屈肘90度，前臂旋后掌心向前。肩关节外旋使手向体后移动。 5）肩内旋活动度：肩关节内旋，使手从后下方向上方摸背，保持手心向后。以拇指尖所能触及到最高的脊椎棘突，作为内旋活动度的衡量标志。 2.肩袖损伤的肌力检查： 1）外展肌力： A.Jobe试验（倒罐头试验Empty can）：即肩关节水平位内收30度，冠状位外展80～90度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。 B.落臂试验（Drop arm test）：检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。 2）外旋肌力： A.外旋抗阻试验(the External Rotation Resistence Strength test, ERRS）：患者肩处于内收位，屈肘90度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧。 B.坠落试验（Drop test）：患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落至肩内旋，提示冈下肌、小圆肌损伤。 C.外旋减弱征（External Rotation Lag Sign）：患者肘关节屈曲90度，肩关节在肩胛骨平面外展20度，检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减 少者为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。 3）内旋肌力： A.Lift off 试验：患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作，阳性提示肩胛下肌损伤。 B.Napoleon 试验：患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，嘱患者抗阻力做压腹部的动作，可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两次对比，阳性者力量减弱，阳性提示肩胛下肌损伤。 C.内旋抗阻试验(the Internal Rotation Resistence Strength test, IRRS); D.内旋减弱征（Internal Rotation Lag Sign) ：患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后，检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性，阳性者提示肩胛下肌受损，该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。 3.撞击诱发试验 1）肩峰下撞击： A.Neer征：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。 B.Hawkins征（Hawkins test）：检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧 带形成的“喙肩弓”。 C.疼痛弧（pain arc）：肩外展表现出“疼痛弧”，即肩外展60度～120度时出现疼痛。因为在肩外展60度～120度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。 2)喙突撞击试验：肩关节在不同角度水平内收位，向前屈曲和内收时，出现疼痛并伴有咔哒声为阳性。 3)肩锁关节撞击：交臂试验（Cross-arm test）。 （二）X线平片 常规X线平片：正常肩峰-肱骨头（A-H）之间的距离在10~15mm。当肩关节正常外旋时，A-H<10mm为狭窄，<5mm提示有广泛的肩袖撕裂。 肩关节正位： 根据Neer提出的肩峰下撞击综合症的理论，肩关节疼痛主要是由于肱骨头及肩袖反复撞击，喙肩韧带继而撞击、拉伸，长时间的撞击导致肩峰下出现骨赘，临床上出现肩关节疼痛。肩峰下骨赘形成以及肩峰形态异常既是肩峰下撞击造成的结果，又是引起肩峰下间隙狭小的原因。 肩关节X线摄片，肩关节肩峰出口位，或称“Y”位，或冈上肌出口位，能够清晰的显示肩峰形态，并可准确测量A-H距离，从而判断是否存在肩峰下撞击。 冈上肌出口位： 肩峰的形态： 在冈上肌出口位上，肩峰的形态可分为3型：I平坦型；II弧型；III钩型。相对于平坦型（I型），II型和III型肩峰前部下勾比较多，导致肩峰下间隙狭窄，易于发生撞击症。 肩峰角： 肩峰角：肩峰角由肩峰前1/3下表面与后2/3下表面的连线构成。该角度越大，发生撞击的可能性亦越大。肩峰角与肩峰形态紧密相关，一般I型肩峰的肩峰角<12°，Ⅲ型的肩峰角>27°，Ⅱ型的肩峰角介于13-27°。 肩袖损伤在常规X线片上，表现为肱骨大结节畸形和肱骨头上移，其特异性为98%，准确率为78%。以下X线征象可以高度怀疑肩峰下撞击的存在，进而提示肩袖损伤的发生：①构型肩峰；②肩峰下骨赘形成；③肩锁关节或肱骨大结节骨致密、侵蚀、吸收；④肱骨头变形；⑤A-H间距缩小等。
（三）关节镜造影 肩关节MRI造影目前被认为诊断肩袖撕裂的准确性和特异性要明显高于常规MRI，特别是肩袖裂口小于1cm的全层撕裂，肩关节MRI间接造影检出的准确性较高。肩袖全层撕裂和部分撕裂在肩关节MRI间接造影表现的差异主要在于肩袖肌腱的形态有无异常，是否有高信号对比剂贯穿肩袖肌腱，以及是否有对比剂进入肩峰下滑囊。
（四）肩袖损伤的MRI检查 肩关节MRI可分为常规扫描和MRI造影检查。前者适应症主要为非特异性肩关节疼痛，包括肩袖病变、肌肉异常和骨异常，后者适应症主要为肩关节盂唇病变和盂肱韧带损伤。 下面采用米琨教授制作的各个类型的动图和相对应的MRI图像给大家详细介绍：
A.正常肩袖
B.肩袖关节面部分撕裂
C.肩袖滑囊面部分撕裂
D.肩袖肌腱内型部分撕裂
E.关节侧肩袖部分撕裂（PASTA病变）
F.关节侧肩袖部分撕裂伴肌内囊肿
G.冈上肌肌腱磨损
H.肩袖全层撕裂
I.关节侧肩袖部分撕裂与分层伴深层肌腱回缩肩袖撕裂的MRI分级： 1级：又称为肌腱炎,这时肩袖的连续性是完整的，但是在冈上肌肌腱内见信号的增高。1级的信号改变在质子加权图像中显示最为清晰，为中等信号。这种信号的改变最为可能是由于水肿、炎症反应和出血所引起。 在这一级中，滑囊内通常是没有液体的，肩袖和三角肌间的脂肪层是清晰可见的。和MRI相比不同，在这一级中，关节造影检查是正常的。
2级：T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩袖的变细或不规则，对应于Neer的II期－纤维化，对应于部分撕裂。滑囊内通常有积液。
3级：T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌腱连续性中断，对应于Neer的III期－撕裂，对应于完全性撕裂，滑囊内多有积液。
治 疗 （一）治疗：临床应根据肩袖撕裂程度和患者的具体情况采取相应治疗方法，主要为非手术综合治疗和手术治疗： 1）非手术综合治疗： 适应症：疼痛但无力弱者；病程小于1年。 非手术综合治疗相当重要，尤其是早期单纯肩袖挫伤，经4~6周保守治疗，组织肿胀即可消退，有利于后续手术操作。适用于Neer I 期，特别是伤后少于3 个月，肩袖部分撕裂、不愿接受手术治疗的完全撕裂和老年患者，或所有怀疑有肩袖损伤的老年患者或者活动量小的患者在病程早期应采用非手术治疗。 非手术治疗肩袖损伤的方法包括：休息、非激素类抗炎药物应用、镇痛、止血、脱水、活血化淤等药物治疗、钙化沉淀物抽吸，同时配合局部痛点封闭、理疗，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4 周，随后进行各种有利恢复肌肉力量练习及综合康复方法，多可收到良好的疗效。 但目前越来越多的学者认为一旦确诊肩袖损后，应尽早行手术治疗，因为随着病程的延长，肩袖损伤的程度加重(部分损伤变为全层损伤)，损伤的尺寸大小会增加，且肌腱发生退变(脂肪变性)、肌腱质量下降(脂肪浸润)影响术后肩袖愈合。 2）手术治疗： 若非手术综合治疗4～6 周仍不能基本恢复肩关节的外展活动，或50岁以下急性损伤病例伴肩关节外旋、外展、主动上举受限，影像学证实肩袖破裂者，尽早考虑手术治疗。 手术治疗适用于完全性肩袖撕裂和非手术治疗不满意的肩袖部分撕裂者。对肩袖完全撕裂者手术方法应选择原肌腱附着区域肌腱- 骨重新固定，用不可吸收缝线牢固缝合；对肩袖部分撕裂者，手术宜行断裂部位吻合修复。 肩袖撕裂修复的目的是使冠状面三角肌和肩袖下半部分(冈下肌、小圆肌、肩胛下肌)这一对力偶和水平面肩袖前部(肩胛下肌)和后部(冈下肌、小圆肌)之间的这一对力偶重新获得平衡，恢复肩关节稳定性，而不仅仅是修补撕裂口。有关肩袖修复的另一个关键的生物力学因素就是牢固修复肩袖横缆区的两端，其重要性经常被忽视。 |
|
|
