【原文】病者脉伏,其人欲自利,利反快[1],虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。(金匮痰饮:18)注释:
[1]利反快:指下利后腹部反轻松爽快。快,即爽快。【释义】本条论述留饮欲去的证治。由于水饮停留,阳气不通,脉道不利,所以病人脉伏。假如留饮未经攻下,忽然自欲下利,利后反觉得舒快,为正气驱邪外出,水饮下行,留饮欲去之势。虽有自利,但留饮病根未除,而新饮仍然日积,故见下利后虽然稍感舒适,但不久又感心下坚满如故。饮邪既有欲去之势,此时治疗必须借助药力,因势利导,用甘遂半夏汤。方中半夏既能降逆,又能蠲饮散结,为治饮要药;甘遂攻逐心下留饮,驱水从大便而出,与甘草同用,取其相反相成之意,俾激发留饮得以尽去;芍药、白蜜酸收甘缓以安中,且能缓和甘遂之毒性,共奏开破利导而不伤正之功。甘遂与甘草属于中药配伍禁忌“十八反”之列。除认为两药相互作用、促进水饮排荡外,也有认为是甘草性缓,缓和甘遂之急,可供参考。(编者加)甘遂半夏汤方
甘遂大者三枚 半夏十二枚(以水一升,煮取半升,去滓) 芍药五枚 甘草如指大一枚(炙,一本作无)
上四味,以水二升,煮取半升,去滓,以蜜半升,和药汁煎取八合,顿服之。【功效配伍】甘遂半夏汤攻逐破坚,因势利导,绝其病根。方中甘遂大苦大寒,攻逐留饮,配相反之甘草以激发饮邪尽去,取其相反相成;半夏破饮邪结聚;芍药、蜜苦泄甘缓以安中解药毒。顿服,即一次将药服完,意在因势利导,借峻猛之力一举荡逐之。上四味药,水煮去滓,再用蜂蜜和药汁中煎煮,顿服。本方不宜多服、久服。甘遂半夏汤方中甘遂与甘草配伍,尤在泾《金匮要略心典》认为:“甘草与甘遂相反,而同用之者,盖欲其一战而留饮尽去,因相激而成也,芍药、白蜜不特安中,抑缓药毒耳。”即取其毒性反应而激发深伏之饮邪尽去,以消除病根,所谓相反相成之理。另外,赵以德《金匮方论衍义》认为:“甘草与甘遂相反,又何一方而兼用之乎?以是究之,岂无其故?盖芍药之酸,以其留饮下行,甘遂泄之,即《本草》谓其独去水气也;甘草缓甘遂之性,使不急速,徘徊逐其所留。入蜜亦此意也。”甘遂为攻逐水饮峻药,但在体内停留时间短暂,故配甘草以缓其急速之性,使其充分发挥逐饮作用,以根除深留之饮邪,即扬长避短配伍法。【方证论治辨析】甘遂半夏汤治留饮,祛之不绝证。症见病者脉伏,心下痞坚胀满,其人欲自利,下利稀水浊沫后,坚满暂时减轻,但顷刻坚满又复作。留饮为水饮积留日久,阳气遏郁不通,故脉伏;饮积心下,则痞坚胀满;饮积渐多,正气有祛饮下趋之势,故欲自利,利后反觉轻快。但因饮邪积结,阳气痹阻,病根未除,故顷刻新饮又续而复积,再次出现心下痞坚胀满等症。治宜因势利导,攻逐水饮,以绝病根,方用甘遂半夏汤。
【辨治要领】
(1)因势利导是张仲景治病特点之一。本条留饮欲去,采用甘遂半夏汤攻逐去饮就是因势利导法的具体应用。(2)临床应注意药物煎服方法。本条前四味煎后加蜜合煎,意在缓和药性,减其毒性。方后曰八合顿服,虽力宏效速,有直捣顽邪老巢以尽除留饮的作用,但本方毕竟为攻逐之剂,因此要“顿服”,寓中病即止,不可久服、过服,以免伤正之深刻含义。(编者加)
【用方思路】喻嘉言《医门法律》云:“有形之饮,痞结于胸,则用陷胸汤攻之;痞结于胁,则用十枣汤攻之;留结于肠胃之间,则用甘遂半夏汤攻之。”《金匮要略》甘遂半夏汤、赤丸方是方书中最早记载的反药配伍方。实际此二方临床都有应用报道,尚未见毒副作用。甘遂半夏汤临床用于治疗心包积液、胸腔积液、溃疡性结肠炎、增生性肠结核、肝硬化腹水、肝癌、脑积液伴癫痫、小儿百日咳等疾病。